表1重点人群口服碘油丸基线调查登记表.docxVIP

附件2：要点人群口服碘油丸表 表1 要点人群口服碘油丸基线检查登记表 县(市) 乡(镇) 村 村民小组 号 投服对象 编号 姓名 年纪 联系电话 家庭地址 新婚 孕期小于3 领取生育证 哺乳期 能否 备注 个月 审查 登记人:审查人:登记日期: 表2要点人群口服碘油丸投服状况汇总表 县(市) 投服率(G=F/D 乡镇 人 投服对象 出门人 禁忌症 应投服总人 实质投服 异样反 名称 口 数(B) 人数 数(D=A-B-C) 人数(F) 100%) 应人数 数 (C) 新婚人 孕期小 领取生 哺乳期 共计 数 于3个 育证人 人数 (A) 月人数 数 共计 汇总人:审查人:汇总日期: 表3要点人群口服碘油丸补漏登记表 县(市) 乡(镇) 村 村民小组 号 投服对象 编号 姓名 年纪 联系电话 家庭地址 新婚 孕期小于3个月 领取生育证 哺乳期 能否审 备注 核 登记人:审查人:登记日期: 表4 要点人群口服碘油丸迅速评估汇总表 省 地(市) 评估 应投服 投服状况评估 尿碘浓度((g/L))评估状况 县名 总人数 评估 评估 实质投 投服率(%) 异样反响 检测 中位数(g/L) 频数散布(%) 乡数 人数 服人数 人数 份数 50 50～ 100～ 300～500 共计 汇总人:审查人:汇总日期: 表5—1要点人群口服碘油丸登记卡(第一联) 编号: 姓名: 民族: 出诞辰期: 年 月 日 家庭地址: 胎次: 计划生育日期: 上一次口服碘油: 日期: 剂量:(mg) 本次口服碘油: 日期: 剂量:(mg) 口服者署名: 单位: (盖印有效) 当地医院(卫生院)联系电话: 表5—2  要点人群口服碘油丸登记卡  (第二联  ) 编号: 姓名:  民族:  出诞辰期  :  年代  日 家庭地址  : 胎次: 上一次口服碘油 本次口服碘油 口服者署名:  : :  日期: 日期:  计划生育日期 剂量:(mg) 剂量:(mg) 单位:  :  (盖印有效  ) 当地医院(卫生院)联系电话: 注:一式两份,第一联报县疾控中心,第二联交口服碘油丸者