儿童类风湿防治指南.docx

【儿童类风湿防治指南】 【儿童类风湿的概念】 儿童类风湿病又称小儿类风湿性关节炎，是小儿时期一种常见的结缔组织病。临床主要表现为长期不规则发热、皮疹、淋巴结肿大，还可伴有肝、脾、胸膜和心包等内脏损害，且迟早会出现关节炎症状。经治疗大多能够缓解，若反复发作可致关节畸形和功能丧失。 【儿童类风湿的分类】全身型。 多见于2-4岁的幼儿，男女均可发病，约占儿童类风湿病的25%。全身症状严重，伴有发热，可达40r以上。发热前可伴有寒颤，常在关节症状前出现，可自行缓解但易复发。一旦发生关节症状，则常为关节受累。心脏、淋巴结、肝、脾、肾也可受到损害。常有贫血及生长发育不良。 多发关节型。 多见于学龄儿童，女性较多。起病缓慢，低热，食欲不振，消瘦。开始仅1-2个小关节活动时疼痛，随即肿胀变硬，局部发热，但不一定发红。多次受侵的关节，周围组织发炎变厚，皮肤肌肉萎缩，病变关节变形，而发生畸形和强直。 单发关节型。全身症状轻微，有低热或无热。。 【儿童类风湿的独特特点】发病方式多种多样，有全身型.多关节型.少关节型。 关节病变较轻，而全身症状较重，如：发热，关节肿痛.皮疹.肝脾肿大等。 皮疹多见，而皮下结节少见。 幼年患者虽然常表现为明显的关节腔积液，关节病变多表现在大关节，但关节疼痛和晨僵等症状都较轻，关节活动较少受限制。成人患者的关节肿胀虽然常为中度、轻度，而关节疼痛和晨僵症状都较重，关节活动容易受限制。且晨僵的疼痛较轻，关节预后相对较好。 约半数患儿最终表现为长期缓解或处于静息期，很少出现功能障碍和畸形。部分病儿症状持续存在，遗留不同程度的畸形和功能障碍。 幼年患者颈椎受累可达50%，而成人患者则少见。 幼年患者容易出现寰枕关节半脱位，但很少引起严重的神经系统后遗症；而成人RA患者很少发现寰枕关节半脱位，一旦发生多引起严重的神经系统压迫症状。 血清免疫学指标异常者较少，如类风湿因子阳性率较成年人明显低。 【发病原因】儿童类风湿的发病原因还不是很清楚，一般认为与免疫、感染及遗传有关。 可能由于微生物（细菌、支原体、病毒等）感染持续地刺激机体产生免疫球蛋白，血清IgA，IgM，IgG增高。部份病人抗核抗体滴度升高。病人血清中存在类风湿因子，它是一种巨球蛋白，即沉淀系数为19S的IgM，能与变性的IgG相互反应，形成免疫复合物，沉积于关节滑膜或血管壁，通过补体系统的激活，和粒细胞、大单核细胞溶酶体的释放;引起炎性组织损伤。患者血清及关节滑膜液中补体水平下降IgM、IgG及免疫复合物增高，提示本病为一免疫复合物疾病。另外尚有细胞免疫失衡。外周轿中单个核细胞中B淋巴细胞增多；白细胞介素IL-1增多，而IL-2减少。也参与发病机理。 近年来发现少关节类型病儿中与组织相容性抗原HLAB27相关，认为染色体基因遗传起一定作用。 【儿童类风湿的治疗】药物治疗治疗应该先从简单、安全和比较保守的疗法开始，如未见效再选用其他治疗。 非甾体类抗炎药的种类甚多，可选择适宜于儿童的药物使用，如阿司匹林，对体重在25千克以下患儿，每日每千克体重80?100毫克，对年长儿及体重较大的患儿，每日总量不超过3.6克，分3-4次服用，一般用药1-4周可见效。病情缓解后逐渐减量，以最低有效剂量长期维持，可持续数年。 治疗过程中，特别最初几周应注意有无毒性反应，如胃肠道刺激症状、耳鸣、出汗、换气过度、嗜睡或易激惹等精神改变、荨麻疹、哮喘、出血倾向及肝功能异常等。 儿童较易对阿司匹林产生中毒症状，有效剂量和中毒剂量很接近，必须密切观察并随时调整剂量。若发现轻度肝功能异常，可不必停药，常于2—3个月后自行恢复正常。如连续用药6个月疗效不满意，可考虑改用其他药物，如布洛芬、萘普生、双氯酚酸钠（扶他林）等。 物理疗法（一）离子导入。 （二）红外线照射：肿痛部位照射，每天1次，每次15到20分钟。 （三）蜡疗：先将蜡袋加温软化，放到发病的部位，每日1次，每次15到20分钟。 （四）按摩疗法：可以先用推、理、揉手法，轻轻按摩，先使患部肌肉松弛，气血畅行；继而使用点、按、捏、拿手法、达到舒筋活络止痛的目的，最后用摇、滚、揉等手法。每次治疗时间15到30分钟，2到3天一次。例如：九耀理疗仪器按摩治疗1、常用手法： 揉背：患者俯卧位，家长以掌根按揉脊柱两侧，自上向下反复操作5?8遍，以有酸胀感为宜。 点穴：家长用拇指按揉大椎、肺俞、风池、风府、肩井、足三里穴各30秒?1分钟。 活动关节：根据各个关节的病变程度和活动范围，采取不同的体位进行活动。如肩关节做前屈、后伸、外展、内收和旋转等动作，髋关节做屈伸和摇动手法，膝关节做屈伸和引伸手法等。本法在运用时，不要施暴力，要轻揉和缓，逐渐加大强度，以免造成不必要的损伤。 2、基本手法： 患儿仰卧位，家长以拇指和其余四指相对用力，拿揉患儿上肢，自肩部全腕部，同