儿童适应行为量表.docx

儿童适应行为评定量表（城市本） 被试姓名：出生日期： 测试日期： 指导语：请您仔细阅读下列文字，并根据您对孩子的了解，请在符合的项目后面的数字上打圈。 一、感觉运动1、视觉（在矫正之后）4、双手控制能力（选择所有合适项）（选择一项）双手能抓住一个篮球或排球1看东西无困难3手举过肩能投球1看东西有点困难2单手能抓起杯子1看东西有很大困难1能用大拇指和其他手指抓握1口没有视力0口2、听觉（在矫正之后）5、走和跑（选择所有合适项）能自己（选择一项）行走1听无困难3能自己上楼梯1听有点困难2跑步很少摔跤1听有很大困难1能跨、蹦或跳1没有听力0口能自己双脚交替步行下楼1口3、肢体功能6、身体平衡（选择一项）（选择所有合适项）要求用脚尖站立可达10秒钟以上5右上肢使用好1要求要单脚站立可达2秒钟以上？4左上肢使用好1双脚站立不要扶3右下肢使用好1站立要扶2左下肢使用好1口坐不要扶1坐不稳或只能卧位0口感觉运动分量表得分二、生活自理1、饮水使用技巧（选择一项）择一项）单手拿杯喝水时无溅出3熟练地使用筷子和调羹6不需帮助能熟练地从杯或碗里喝水2子挟和传递食物5子进食，溅出很少4助能从杯或碗里能用筷子进食，溅出很多3喝水，但大量溅出1地使用调羹22、餐具（选正确和能用筷能用筷不需帮能较熟练不给于帮助，则不能从只能用调羹进食，溅出很多1用手进食杯里或碗里喝水0口或必须喂0口3、排便训练7、穿鞋和脱鞋（选择一项）（选择所有合适项）大小便从不出问题穿鞋左右正确1（尿床、尿裤或排便地方不恰当）4自己系鞋带1白天大小便从不出问题3自己解鞋带1白天大小便偶然出问题2自己脱鞋1口白天大小便频繁出问题1白天、晚上大小便均处问题0口4、排便自理能力8、洗手洗脸（选择一项）（选择所有合适项）完全自己洗手洗脸，洗得干净大小便时自己脱裤子1（打水、洗、使用肥皂等）4自己蹲（坐）便器（茅坑）1自己能洗手洗脸，拧干毛巾3正确使用手纸1自己能用清水洗手2便后自己穿上裤子、衣服等1口自己能擦手和脸1完全靠别人洗擦手脸0口5、穿衣服9、洗澡（选择一项）（选择一项）自己准备和完成洗澡6自己能传各种季节的衣服5不需提醒和帮助，自己洗擦整个身体5稍加提醒，自己能穿各种季节的衣服4在帮助下自己可洗擦部分身体4在提醒下自己能穿夏天衣服，自己扣衣服（拉链、扣子等）3在提醒下能恰当地洗擦整个身体3澡时能试着自己打肥皂2在帮助下东拉西扯地穿所有衣服2别人帮助洗澡时能合作1被穿衣服时能伸手伸脚，给予配合1完全靠别人洗擦身体0口完全靠别人穿衣服0口TOC\o1-5\h\z6、脱衣服（选择一项）10、综合自理功能（选择所有合适项）自己能脱各种季节的衣服5睡觉前主动上床，自己盖被子1稍加提醒，自己能脱各种季节的衣服4自己能整理床铺1在提醒下自己能脱简单的衣服，自己解扣子、拉链等自己能处理简单外伤如包扎割破的手指1在帮助下解和脱大多数衣服2被脱衣服时能伸手伸脚，给予配合1完全靠别人脱衣服0口生活自理分量表 能自己 2、餐具（选正确和能用筷能用筷不需帮能较熟练不给于帮 用手进食 三、语言发展1、发音清晰度5、对话（选择所有合适项）（选择所有合适项）能讲“请”、“谢谢”这类礼貌语1讲话声低、弱、耳语或难听到1能向来访客人交谈家人去向或问清来访事由讲话缓慢、拖拉或吃力1能和别人谈论或辩论某些事情，讲话急骤、加速或突促1如体育、家庭、集体活动等1讲话停顿、吞吐或其他不正常中断12、理解指导语（选择所有合适项）6、词使用（选择一项）能理解前后上下左右这类能较准确地用词描述一件完整事件4方向位置指导语1描述事物时，能讲人、物的名称3能理解先做什么、后做什么能讲熟悉的人与物的名称2这类指导语1如爸爸，妈妈，饭，菜等1能理解做不做、去不去这类需要决定的指导语1口0□3、计数（选择一项）能做十位数加、减法，如64-46=？5可以理解5能计数10个以上的物体或进行记日记（100个字以上）4个位数加减法4能按顺序数到103的短语3由念“1???2”而计数两个物体2的句子2能区别“多”和“少”1完全不理解数的概念0口写0口4、复合句（选择一项）能讲几个简单的词，无词语或几乎无词语7、书写（选择一项）作文、书信恰当，能书写短小纸条或能书写50个字以上能书写10个字以上能书写自己的姓名1不能或几乎不能书8、阅读（选择一项）能阅读一般小说，文能用“因为…所以”、“虽然…章（初中程度）5但是”等构成复杂句3杂的小说或文章（高年级小学程度）4能用“为什么”、“怎么”、话或连环画文字解释3“什么”等词提出问题2场所标牌如“男厕所”等2只能讲简单句子1只能讲一些原始短句或词0口个以上正楷字1识字0口9、综合语言功能（选择所有合适项）讲得通道理1能阅读故事情节不复能阅读简单故事，笑能阅读各种当地公共能识数字和挑读10识字少于10个或不