皮肤科关节病型银屑病患者诊治常规.docxVIP

皮肤科关节病型银屑病患者诊治常规 血清学检查阴性的关节炎患者，银屑病发病率比无关节炎表现的人高10倍。银屑病性关节炎（PA）免疫发病机制。 【临床提要】 1.基本损害 除有银屑病损害外，还有类风湿关节炎症状，红肿、疼痛，积液，关节的活动限制。关节症状往往与皮肤症状同时加重或减轻。5%有残毁性关节炎。 2.发病特征 可同时发生于大小关节，亦可见于脊柱，但以手、腕及足等小关节为多见，尤以指（趾）末端关节更易受累。 3.小儿银屑病性关节炎 小儿银屑病性关节炎常类似于成人者，偶可酷似幼年类风湿关节炎。 4.诊断 银屑病关节炎的诊断选用两个英国2005年诊断标准。 （1）Moll和Wright标准：①炎性关节炎[外周关节炎和（或）骶髂关节炎或脊柱炎]；②存在银屑病；③常规血清学检查类风湿因子阴性。 （2）修订McGonagle标准：银屑病或银屑病家族史加以下任何1项：①临床炎性肌腱端炎；②放射学检查证实的肌腱端炎（替代MRI证实肌腱端炎）；③远端指间关节病变；④骶骼关节炎或脊柱炎症；⑤少见关节病（SA-PHO综合征、椎间盘炎、残毁性关节炎、厚皮性骨膜炎和慢性、多病灶复发性骨髓炎）；⑥指（趾）炎；⑦单关节炎；⑧寡关节炎（4个或少于4个关节肿）。 5.鉴别诊断 根据银屑病皮损和先后发生的小关节炎症状，多有指（趾）甲损害，可以诊断。但应与类风湿关节炎鉴别，后者常侵犯近心性小关节炎，类风湿因子阳性，容易鉴别。 【治疗处理】 （一）治疗原则 本型治疗应早期治疗，联合两种以上DMARPs药物治疗；个体化治疗以及早期功能锻炼。 （二）基本治疗 1.作用靶位 抑制致病细胞因子，降低抗肽聚糖抗体水平，阻止腱鞘炎症及关节内滑膜炎症，细胞浸润及纤维蛋白沉积，减轻关节肿胀，阻止和缓解骨关节强直、肢端溶骨症、跖骨溶解、脊椎旁骨化，改善关节功能。 2.脊柱炎、类风湿关节炎样关节炎 选择甾体和非甾体抗炎药物。 3.非甾体抗炎药 布洛芬、吡罗昔康，保泰松、双氯芬酸舒林酸、阿西美辛、萘丁美酮、美洛昔康、依托度酸。 4.免疫抑制剂甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素、来氟米特、雷公藤。 5.其他药物 氯喹、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶、维A酸。 6.糖皮质激素 关节炎在其他疗法无效时慎重使用。 7.光化疗法 物理疗法。 8.整形矫正治疗骨科专家手术矫形。 9.一线治疗 （1）非甾体抗炎药、关节腔内注射糖皮质激素、PUVA、物理治疗、HIV相关PA治疗。 （2）甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素、硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶。 10.二线治疗 生物制剂：依那西普、英利昔单抗、中药、支持治疗、联合治疗。 11.三线治疗 手术治疗。 （三）治疗措施 1.一般治疗如合并晨僵、疼痛时，关节需休息（上夹板，维持功能位），以后根据病情受累可作适当活动，以维持正常功能和防止挛缩。 2.非甾体抗炎药（NSAIDs） 首选药物，能止痛和减轻炎症。吲哚美辛最常用，剂量为50～150mg/d（应与食物同服或加服抗酸药）。tolmetin（0.2～0.4g，每日4次）、sulindac（200mg，每日2次）、萘普生（0.25～0.5g，每日2次）、meclomen（100mg，每日3次）、布洛芬（0.4g，每日3次）、吡罗昔康（20mg，每日1次）等。阿司匹林对个别病人也有效。脊柱炎病人，应当用羟基保泰松治疗。 3.抗炎及免疫抑制剂 （1）糖皮质激素：全身应用，利少弊多，应该避免，而激素关节腔或腱鞘内局部注射非常有效。 （2）甲氨蝶呤（MTX）：目前多采用每周1次给药方法，初次剂量5mg，每周以2.5mg递增，直至15～25mg/周。待病情好转后将甲氨蝶呤逐渐递减至最小有效量维持。疗程一般3～6个月或更长。柳氮磺吡啶对外周关节炎有效，光化学疗法对皮肤和关节病变有效但仅限于非脊柱疾病。 （3）抗风湿和免疫抑制剂——来氟米特，Reich等用来氟米特治疗重型银屑病关节炎，开始治疗的前3天，100mg/d，后改为20mg/d，治疗后3个月，病情明显好转，皮损及关节症状明显改善。 （4）环孢素，3.5～6mg/（kg·d），持续8周以上，2～4周内出现皮肤和关节病变明显改善，但停药后4周内复发。 （5）雷公藤：对特殊类型的银屑病——脓疱型、关节病型和红皮病型有效。雷公藤多甙10～20mg，每日2～3次。雷公藤治疗关节型银屑病有较满意的疗效。 （6）柳氮磺胺吡啶：0.5g，每日2～3次，每周增加0.5g，维持量为2g/d，6～8周内见效；如仅有部分改善，剂量可增加至3g/d。约1/3～2/3患者出现病变明显缓解，适用于中度关节炎。 （7）其他：①抗疟药；②金制剂；③细胞毒类药物：包括烷化剂、嘌呤、嘧啶和叶酸对抗物。 4.维A酸 反应较差，有3/4关节病变轻度改善，本型银屑病应首选MTX和CsA。 5.1，25-二羟维生素D， 某学者用此药