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皮肤科红皮病型银屑病患者诊治常规 【临床提要】 1.基本损害 在弥漫性红斑周边或其他好发部位认真查找可能见全身皮肤弥漫性潮红、浸润、大量皮样鳞屑，银屑病皮损。 2.发病特征 原有寻常型银屑病，经治疗不当，如有糖皮质激素或其他刺激因素诱发。 【治疗处理】 （一）治疗原则 年老或有心脏病的病人，有诱发高搏出量心力衰竭或发生体温调节障碍的潜在危险。局部应经常外用润肤剂以减少经体表的水分的丢失和减轻皮肤的不适，也可外用高效的激素，但不宜久用。 （二）基本治疗 1.作用靶位 抑制真皮水肿、毛细血管扩张，炎症细胞浸润，减轻表皮角质层细胞的过度增殖，阻止角质白大量产生和脱落，纠正全身代谢，改善临床症状。 2.局部治疗 维A酸、他扎罗汀、卡泊三醇及其他温和外用制剂，糖皮质激素。 3.系统治疗 雷公藤、甲氨蝶呤、环孢素、硫唑瞟呤、霉酚酸酯、阿维A、糖皮质激素（慎用）、英夫利昔单抗。 （三）治疗措施 1.支持疗法 纠正负氮平衡，给予高蛋白饮食，补充多种维生素、维持水、电解质平衡。 2.全身治疗银屑病的轻症以局部外用治疗为主，重症根据病情选用全身治疗。红皮病型银屑病、泛发性脓疱型银屑病是全身治疗的绝对适应证，而亚急性银屑病、顽固性寻常型银屑病则为相对适应证。 （1）合成维A酸：阿维A酯、阿维A、治疗本型非常有效。他扎罗汀是第三代维A酸，0.05%～0.1%凝胶，外用，疗效似糖皮质激素和卡泊三醇，用后缓解期长。 （2）雷公藤：治疗本病效果显著，国内报道治愈率高达85.7%。 （3）MTX：是本病一种有效的治疗方法。 （4）糖皮质激素：一般不主张应用，因①本病可由外用或全身应用激素后突然撤药而诱发；②本病经激素治疗后如果再复发，则可能更为严重，且可对其他治疗无反应。 （5）麦考酚酯：Geilen用此药治疗了2例严重的红皮病型银屑病，给予霉酚酸酯1g，每日2次，3周后改0.5g，每日2次，6周后取得了满意效果。尤其是适用于环孢素逐渐减量的患者。大多数患者2g/d即有效。用小剂量或分次给药可将不良反应减至最低，应用霉酚酸酯后有1%～2%的患者可发生淋巴增生性疾病，5.5%可发生非皮肤恶性肿瘤。 3.局部治疗 外用温和的制剂，如维A酸、他扎罗汀、卡泊三醇、糖皮质激素。 （四）治疗评价 1.糖皮质激素 糖皮质激素一般不用，如患者已使用，糖皮质激素均应逐渐撤药以免反跳，可合用其他药物，如阿维A酯、MTX或环孢素。某学者报道患者对口服糖皮质激素或封包疗效快，但是停止药后通常导致病情加重，所以应避免使用。 2.环孢素 某学者指出，33名患者用环孢素治疗，初始剂量5mg/（kg·d），在治疗2～4个月时，67%患者的症状完全缓解，另外27%患者症状显著性提高。 3.甲氨蝶呤 某学者报道联合应用PUVA和甲氨蝶呤有效的治疗5例红皮病型和脓疱型患者，研究提示每年甲氨蝶呤的用药量由于增加PUVA而减少50%。 很难把由PUVA引起的烫伤和红皮病相区别，然而，一些红皮病型银屑病患者能有效地被PUVA控制，单独用甲氨蝶呤效果更明显。 4.维A酸类 阿维A为红皮病型银屑病首选。某学者报道在回顾用维A酸类治疗94名患者，随访10年，没有发现严重的副作用，维A酸类对脓疱型和红皮病型银屑病都有良好效果。 阿维A治疗红皮病型银屑病首选最安全，口服维A酸是最安全的治疗方法，但是疗效较英夫利昔单抗、环孢素或甲氨蝶呤差。阿维A的起始量为25mg/d，可以加量至50mg/d或更高。 5.卡马西平 某学者报道一名有HIV感染的患者，错把卡马西平当成维A酸治疗，结果患者红皮病消失。部分患者口服卡马西平200～400mg/d，可消除红皮病型鳞屑病，进一步临床证据有待研究。 （五）预后 老年或有心脏病的患者，预后严重，而本病及时正确处理则预后良好。