陕西工伤保险辅助器具配置项目和费用限额.docx

第 第 PAGE 1 页 陕西省工伤保险辅助器具配置项目和费用限额 辅具 辅具名称 单 主要部件或材料要求编号 位 功能 适用范围 最高支 最低使 付限额 用年限 一、假 肢（33项） 100015000 1000 1 5000 1 9000 3 12500 3 20000 4 9000 3 个手指缺损 10002 部分手假肢 只 硅胶，仿真定制，内带填充 弥补外观缺损、辅助持物物 适用于掌骨截肢 10003 装饰性腕离断假肢 装饰手或被动手、硅胶手具 套，定制接受腔 弥补外观缺损、辅助持物等 适用于不选择穿戴功能性假被动功能 肢的腕部截肢者 10004 索控式腕离断假肢 具 标准机械手、硅胶手套，定 自身力源，利用牵引索控制 适用于腕关节离断或前臂长制双层接受腔及肩背带 假手开、闭，能主动持物 残肢的截肢者 10005 腕离断肌电假肢  具 单自由度肌电手、硅胶手套，定制双层接受腔 电动力源，肌电信号控制假 适用于双侧截肢且残肢肌电手的开、闭 信号达标的腕部或半掌截肢 者 10006 装饰性前臂假肢 定制接受腔、腕关节、装饰 弥补外观缺损、辅助持物等 适用于不选择穿戴功能性假具 手或被动手、硅胶手套 被动功能 肢的前臂截肢者 标准机械手、硅胶手套，被 自身力源，利用牵引索控制 10007索控式前臂假肢具10008前臂肌电假肢具动式腕关节，定制接受腔及 10007 索控式前臂假肢 具 10008 前臂肌电假肢 具  12500 3 单自由度肌电手、硅胶手 电动力源，肌电信号控制假 适用于双侧截肢且肌电信号 手开、闭，腕关节被动屈曲  20000 4 套，定制双层接受腔 或旋转 达标的前臂截肢者 10009 前臂肌电假肢 具 双自由度肌电手、硅胶手 电动力源，肌电信号控制假 适用于前臂截肢且肌电信号 手开、闭，腕关节被动屈曲  28000 4 （双自由度） 套，定制双层接受腔 或旋转 达标的前臂截肢者 装饰性肘离断假 定制接受腔、装饰性假肢组 弥补外观缺损、辅助持物等 适用于不选择穿戴功能性假 10010 具 件、装饰手或被动手、硅胶 肢的肘部、前臂极短残肢截 13000 3 肢 手套 被动功能 肢者 索控式肘离断假 标准机械手、硅胶手套，铰 牵引索控制假手开、闭，肘 适用于肘关节离断或上臂残 10011 肢 具 链式肘关节，定制接受腔及 关节被动屈、伸 肢过长的、前臂极短残肢截 16000 3 10012 肘离断肌电假肢 10013 肘离断肌电假肢 （双自由度） 10014 装饰性上臂假肢  肩背带单自由度肌电手、机械肘关 肩背带 单自由度肌电手、机械肘关 电动力源，肌电信号控制假 肢者 适用于双侧截肢且肌电信号 具 节、硅胶手套，定制双层接 手开、闭，腕关节被动屈曲 达标的肘离断、前臂极短残 30000 4 受腔 或旋转，肘关节被动屈伸 肢截肢者 具 双自由度肌电手、电动肘关节、硅胶手套，定制双层接 电动力源，肌电信号控制假手开、闭，肘关节屈伸，腕 适用于肘关节截肢且肌电信号达标的肘离断、前臂极短 40000 4 受腔 关节被动屈曲或旋转 残肢截肢者 全接触接受腔、装饰性假肢 弥补外观缺损、辅助持物等 适用于不选择穿戴功能性假 具 组件、装饰手或被动手、硅 12500 3 被动功能 肢的上臂截肢者 10015 索控式上臂假肢 标准机械手、硅胶手套，机 牵引索控制假手开、闭和肘 具 械肘关节，定制树脂接受腔 适用上臂截肢者  15500 3 及肩背带 屈、伸功能 10016 上臂肌电假肢 单自由度肌电手、机械肘关 电动力源，肌电信号控制假 适用于双侧截肢且肌电信号 具 节、硅胶手套，定制双层接 手开、闭，腕关节被动屈曲  29000 4 受腔 或旋转，肘关节被动屈伸 达标的上臂截肢者 辅具 辅具名称编号 单 主要部件或材料要求位 功能 适用范围 最高支 最低使 付限额 用年限 10017 上臂肌电假肢 具 双自由度肌电手、硅胶手 电动力源，肌电信号控制假 适用于上臂截肢且肌电信号 手开、闭，肘关节屈伸，腕  40000 4 （双自由度） 套，定制双层接受腔 关节被动屈曲或旋转 达标的上臂截肢者 装饰性肩离断假 骨骼式装饰性假肢组件，硅 弥补外观缺损、具有被动开 适用于肩关节离断或上臂残 10018 具 、闭手和屈、伸肘功能，肩 17000 3 肢 胶手套 关节自由摆动 肢过短的截肢者 10019 硅胶假手皮 10020 上肢假肢硅凝胶 套 10021 上肢假肢硅凝胶 套锁具 10022 电池 只 硅胶成品 外观装饰 适用于各部位的上肢假肢， 手头的保护与美观 连、疤痕皮质、极短残肢的65001截肢者适用于大面积