院内跌倒、坠床根因分析和鱼骨图.docxVIP

院内跌倒/坠床的根因分析 院内跌倒/坠床的根因分析 一、院内跌倒/坠床原因分析 一、院内跌倒/坠床原因分析 1、护理人员因素：医护及陪护人员安全意识不够，护理安全防范措施不到位护理管理人员对防跌倒缺乏足够的重视，在防止病人跌倒方面制定的护理措施落实不到位，风险管理的意识不强，如病人外出检查时安全管理措施不到位。同时，对病人病情评估不全面，防跌倒宣教不到位，对手术病人起床活动的时间与范围评估不充分，造成病人坠床或跌倒。 1、护理人员因素：医护及陪护人员安全意识不够，护理安全防范措施不到 位护理管理人员对防跌倒缺乏足够的重视，在防止病人跌倒方面制定的护理措施 落实不到位，风险管理的意识不强，如病人外出检查时安全管理措施不到位。同 时，对病人病情评估不全面，防跌倒宣教不到位，对手术病人起床活动的时间与 范围评估不充分，造成病人坠床或跌倒。 2、管理因素：安全监督管理不到位；安全管理意识淡薄；护理人员宣教不到位、主动巡视不足；防滑防跌倒的温馨提示不到位。人力资源因素及高危时段①床护比不合理，护士心有余而力不足，无法按要求做好健康教育；②中午十二时至下午三时患者经较长时间输液后急于上厕所，起床时又不遵循三个半分钟！加之午间是换瓶和拔针的高峰期，护士人手不够难以关注安全问题。凌晨五时到早上八时，此时大多数患者均需上厕所排便，但又未完全睡醒。③物的因素：轮椅、车床等运送工具性能差等。 2、管理因素：安全监督管理不到位；安全管理意识淡薄；护理人员宣教不 到位、主动巡视不足；防滑防跌倒的温馨提示不到位。人力资源因素及高危时段 ①床护比不合理，护士心有余而力不足，无法按要求做好健康教育；②中午十二 时至下午三时患者经较长时间输液后急于上厕所，起床时又不遵循三个半分钟！ 加之午间是换瓶和拔针的高峰期，护士人手不够难以关注安全问题。凌晨五时到 早上八时，此时大多数患者均需上厕所排便，但又未完全睡醒。③物的因素：轮 椅、车床等运送工具性能差等。 3、患方因素：①疾病因素各种慢性病，急慢性疾病的病理改变均能影响感觉的输入、中枢系统功能和骨骼肌肉力量与协调，如脑部损伤或脑卒中、老年痴呆、脊髓损伤、关节炎、眩晕、恶性贫血、高血压、体位性低血压及糖尿病病人的低血糖反应、失眠、睡眠型态不稳定、听力障碍、视觉障碍等都是跌倒的危险因素，产后出血、贫血及产程延长的产妇下床活动致跌倒，产妇有合并症如妊娠高血压疾病、待产过程中癫痫发作所致的跌倒。②药物因素如使用麻醉性镇痛药、镇静剂、降糖药、泻药、利尿药、降压药后等。③心理因素老年住院患者过高的评估自己的活动能力，不愿意麻烦别人，病后情绪低落、焦虑、注意力不集中等因素都会使其防跌倒意识不强从而导致跌倒的发生。 3、患方因素：①疾病因素各种慢性病，急慢性疾病的病理改变均能影响感 觉的输入、中枢系统功能和骨骼肌肉力量与协调，如脑部损伤或脑卒中、老年痴 呆、脊髓损伤、关节炎、眩晕、恶性贫血、高血压、体位性低血压及糖尿病病人 的低血糖反应、失眠、睡眠型态不稳定、听力障碍、视觉障碍等都是跌倒的危险 因素，产后出血、贫血及产程延长的产妇下床活动致跌倒，产妇有合并症如妊娠 高血压疾病、待产过程中癫痫发作所致的跌倒。②药物因素如使用麻醉性镇痛药、 镇静剂、降糖药、泻药、利尿药、降压药后等。③心理因素老年住院患者过高的 评估自己的活动能力，不愿意麻烦别人，病后情绪低落、焦虑、注意力不集中等 因素都会使其防跌倒意识不强从而导致跌倒的发生。 4、外在环境危险因素：病床设置不合理、人员密集；卫生间缺少辅助设施、地面易滑倒、照明过暗；部分公共设施有台阶，行动不便易绊倒；防跌倒的基础设施不足。 4、外在环境危险因素：病床设置不合理、人员密集；卫生间缺少辅助设施、 地面易滑倒、照明过暗；部分公共设施有台阶，行动不便易绊倒；防跌倒的基础 设施不足。 二、院内跌倒/坠床预防措施 二、院内跌倒/坠床预防措施 1、实施对住院病人跌倒的防范管理。提供安全、防跌倒的环境保持病区地面干燥、清洁，有水渍要及时清除。全面评估病人情况，做好沟通与记录。加强病房巡视，严格交接班。做好防跌倒的知识宣教嘱患者起床应做 3 个 30 秒，即醒后 30s 再起床，起床后 1、实施对住院病人跌倒的防范管理。提供安全、防跌倒的环境保持病区地 面干燥、清洁，有水渍要及时清除。全面评估病人情况，做好沟通与记录。加强 病房巡视，严格交接班。做好防跌倒的知识宣教嘱患者起床应做 3 个 30 秒，即 醒后 30s 再起床，起床后 30s 再站立，站立后 30s 再行走。行走时尽量有人陪在 旁，尽量使用扶手，如感头晕等不适，应立即平卧在地，同时告知患者要穿大小 适合及防滑的靴子；在患者起床、饭前、如厕时提供有效的预防跌倒护理措施， 对行动不便者，行走时要有人搀扶，24h 专人陪护。加强药物指导