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附件2-2-1 分包商入库申请表
分包商名称
统一社会信用代码
注册地址
注册日期
注册资本（万元）
法定代表人及身份证号
职务
联系电话
委托代理人及身份证号
职务
联系电话
办公地址
资质等级
（注：根据资质证书中的资质类别及等级如实填报）：
开户银行名称
开户银行账号
近三年施工结算收入
年
年
年
万元
万元
万元
不良记录及不规范行为
（注：如实填报近三年不良记录或不规范行为，若确实没有，请填“无”）：
申请入库分包类别
（注：分包类别按附件1-1或1-2入库细项类别及资格要求明细表中的细项编码及名称，统一按“编码+名称+专业/劳务分包”格式填写，举例：若拟入库土石方专业分包的，则填“01土石方专业分包”）：
申请入库企业签章
法定代表人：
企业名称（公章）：
年 月 日
注：本表请如实填报，并对真实性负责，若有弄虚作假，取消其入库资格，列入黑名单管理，并对其造成的损失追究全部责任。
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