广东省病历书写与管理规范03与10版区别..pdfVIP

《广东省病历书写与管理规范》2010版与2003版的对比 卫生部要求从2010年3月1 日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病 历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》同时废止。 广东省根据卫生部的要求，编写了新的《广东省病历书写与管理规范》（2010年 版），并要求从2011年1月1 日起开始执行。 2003版 2010版（增加） 病历书写的基本要求 应当客观、真实、准确、及 增加了规范，强调了病历书写 时、完整。 规范的重要性。 入院记录：现病史 本次疾病的发生、演变、诊疗对患者提供的药名、诊断和手 等全过程的详细情况，应当按术名称需加引号（“”）以示 照时间顺序书写。 区别。 个人史 记录出生地和居留地，生活习婴幼患儿记录喂养史。 惯，劳动职业。 辅助检查 入院前所作的与本次疾病相 如系其他医疗机构所作的检 的主要检查及其结果，应当写查，应当写明该机构名称及检 明检查日期，如系其他医疗机查号。 构所作的检查，应当写明该机 构名称， 病程记录：各类有创 指在临床诊疗活动过程中进行 已有规范表格，另立专页。 诊疗操作记录 的各种诊断、治疗性操作（如 胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记 录。 会诊记录 填写会诊申请及答复单。(另 申请会诊医师应在病程记录中 立专页 记录会诊意见执行情况。 术前小结 在患者手术前，由经治医师对 强调要在术前小结中记录手术 患者病情所作的总结。 者术前查看患者相关情况。 无 麻醉术前访视记录、手术安全 核查表、麻醉术后访视记录。 各种同意书 患者或法定代理人签名。 患者或法定代理人签署意见 (同意或不同意并签名。在同 意书的相关栏目内记录推荐不 同的治疗方案,及不进行检查 和治疗大后果。 病危（重）通知书 由经治医师或值班医师向患者 “病重”亦要签署通知书。 家属告病危和签署病危通知 书。