肝胆外科门静脉高压症术后常见并发症的防治.docxVIP

肝胆外科门静脉高压症术后常见并发症的防治 门静脉高压症患者，由于肝硬化导致肝功能受损并累及全身其他脏器，同时有食管胃底静脉曲张、腹腔积液或其他并发症的存在，术前一般情况较差，加之外科治疗的手术时机不同、术式繁多、创面广、损伤大，因而术后并发症较多而严重。 一、术后腹腔内出血 腹腔内出血是门静脉高压症术后严重的并发症之一，发生率一般为0.5%～1.5%，可高达2%～4%，如抢救不及时可危及患者生命。 1.原因 （1）术后腹腔出血的主要原因是手术时止血不完善，如脾动脉、小动脉结扎不紧，随着血管搏动逐渐向前推进以致滑脱，或术中渗血未得到完全控制、血管吻合口渗漏等。 （2）分流术后可因血管张力过大或术后过早起床活动致吻合口撕裂引起大出血。 （3）肝活检创面止血不可靠，导致术后出血，或关腹腔时缝破腹膜外曲张静脉，当时未发现，致术后腹腔内出血。 （4）凝血机制障碍。肝病常伴有凝血障碍，至少有85%的肝病患者出现凝血试验异常，正常肝脏能合成几乎所有的凝血因子，纤溶系统的纤溶酶原和纤溶酶的抑制物也在肝内合成。肝脏还能清除已激活的凝血因子和纤维蛋白原降解产物。肝病凝血功能障碍与凝血因子合成减少、纤溶亢进及清除障碍有关，当有充血性脾肿大时，血小板减少也是容易发生出血的主要原因。 1）凝血因子的合成减少：凝血因子Ⅱ、VⅡ、IX、X属维生素K依赖性凝血因子，肝病本身可引起维生素K的摄取、吸收和利用发生障碍。 2）凝血因子的消耗增加：在肝硬化时，由于肝细胞损害而释出“凝血活酶”样物质，同时肝脏清除此类物质的能力降低，因而引起血管内凝血-纤维蛋白溶解。 3）血循环中抗凝物质增多：类肝素和纤维蛋白降解产物（FDP）等物质有较强的抗凝血作用。 4）纤维蛋白聚合异常、血小板量的减少和质的异常均可降低凝血功能而导致出血。 2.临床表现有腹腔内出血的症状，患者均有烦躁不安，或有腹部胀痛。引流管短时间（12h）内流出大量较新鲜血，每小时流量＞100ml，患者可出现低血容量休克。 3.诊断 （1）实验室检查：①凝血酶原时间（PT）及蛙蛇毒时间（RVVT）测定均异常；②抗凝血试验（ATⅢ测定、蛋白C和蛋白S测定）；③血小板试验。 （2）B超检查：腹部B超检查中发现腹腔内有大量积液，腹腔穿刺抽出不凝血液，即可及早确诊。当出现典型低血容量休克才明确诊断者，预后较差。 4.治疗 （1）术后引流管内出血量不多，患者病情稳定，可暂时严密观察引流袋引流量的多少和颜色变化，复查血红蛋白无下降，可继续观察，暂不考虑再手术，但需积极采取有效止血措施。 （2）出血量较多，应在迅速补充血容量的同时，尽快从原切口剖腹探查。迅速清除腹腔积血，并可收集血液予自血回输。寻找出血点有时较困难，要耐心细致，避免造成新的出血而掩盖原出血点。首先察看脾蒂残端、胃短血管结扎处、断流的创面或分流吻合口，如一时未发现出血点，应等血压上升后再仔细寻找。对出血或可疑出血处均作可靠的结扎和缝扎。不能发现确定的血管出血，疑是膈面或脾床渗血，可用电凝、局部喷洒止血药或医用胶止血。常规放置膈下引流管。 （3）术后加强抗感染、保肝治疗，补充血小板、凝血因子、维生素K等。 5.预防 （1）术前改善肝功能、纠正凝血功能障碍，停用一切抗凝药物。 （2）术中操作细致、彻底、牢靠。处理脾蒂、脾胃韧带血管时分别用结扎+贯穿结扎；在脾窝及创面渗血处一一用3-0～4-0prolene线进行缝合止血，再用速即纱覆盖创面。 （3）在术中分离脾窝粘连时，必须在直视下进行，组织分离后必须一一结扎或缝扎。开腹手术时尽可能少用超声刀切割组织和血管。 （4）分流术后3d内避免起床或翻身，以防吻合口撕裂，但四肢应多活动。 二、术后发热 门静脉高压症手术后发热与感染是一个较常见的问题，手术后发热的原因包括手术后的吸收热以及胸部并发症，如肺炎、肺不张、左侧胸腔积液，手术切口感染等；一般将术后10～14d以内的发热称为术后反应热或吸收热，而将术后2周以上，体温持续超过38℃，并排除局部或全身感染并发症的不明原因发热，称为“脾热”。 1.原因 （1）脾切除后左膈下有较大腔隙，若手术后引流不畅，易致脾窝积液、积血，或止血时大块结扎导致残留的组织局部坏死、感染。 （2）门静脉高压症手术后门静脉系统血栓形成及血栓性静脉炎是一个不可忽视的问题，是引起手术后发热、腹痛，乃至手术失败，导致患者死亡的主要原因。 （3）脾切除时处理脾蒂易误损胰尾，脾肾分流术为使操作方便常切除部分胰尾，由于胰腺残端胰液的渗漏在脾窝内，若引流不畅而造成非化脓性炎症反应或继发感染，形成脓肿。 （4）脾切除后机体免疫功能下降，致使人体抗感染能力降低，因毒素或异性蛋白质等作用，导致发热反应。 2.临床表现最常见的是感左上腹及季肋部不适或疼痛、寒战、高热，部分患者伴有呃逆。左上腹部压痛或季肋部叩痛，全身中毒症