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肝胆外科脾脓肿疾病诊疗技术 脾脓肿是脾的化脓性感染性疾病，临床上较为少见。因脾是血液中微生物的高效过滤器和吞噬活动中心，具有抵抗局部感染的免疫能力，故脾一般不易感染，自抗生素开发应用以来，脾脓肿更为罕见。由于其发病率低，缺乏特异性症状和体征，术前诊断困难，容易延误诊断和治疗。 一、流行病学 脾脓肿发生率据Wallance和Billings的尸检报告为0.14%～0.7%，而我国南京第一医院统计，脾脓肿约占该院外科患者的0.0049%。本病多见于男性青壮年，男女发病率之比约为2：1。 二、病因病理 脾脓肿多由细菌栓子在脾内存留引起。某些引起脾大的感染性疾病或败血症、创伤及邻近器官感染的蔓延也可导致脾脓肿。脾脓肿的分类方法较多，目前常见的几种分类方法如下。 Cadacz将脾脓肿分为两类：第一类为剖检型，即通过尸检发现的无明显症状的脾脓肿，此型常为多发的小脓肿病灶，主要继发于细菌性心内膜炎、白血病和败血症等；第二类为临床型，即以单发的巨大脓肿为多见。临床型又可分为四类。 1.转移性脾脓肿多为继发性感染，往往是全身感染性疾病的并发症，在体质衰弱、慢性疾病脾囊肿、脾栓塞时，致病菌如伤寒杆菌、肺炎球菌和金黄色葡萄球菌引起的败血症或脓毒血症、心内膜炎和产褥热等，均可使脾固有的防御能力下降，从而引起脾脓肿，此型常见，约占脾脓肿的75%。 2.外伤性脾脓肿脾外伤或手术时损伤脾，细菌可直接进入受伤脾内，被膜下血肿或脾内血肿继发感染也可引起脾脓肿，脾动脉的栓塞，结扎及脾梗死区的坏死、感染均可导致脾脓肿，此型占脾脓肿的10%～15%。 3.邻近脏器的化脓性感染直接侵入脾引起脾脓肿，此型约占10%。 4.免疫抑制或缺陷获得性免疫缺陷综合征患者可能发生脾的感染和脓肿。 脾脓肿的最常见致病细菌为链球菌，其次为厌氧菌。脓肿可为单发或多发。 三、临床表现 脾脓肿临床发病较少，早期无特殊表现，脓肿形成后，通常有寒战、高热、左上腹痛、脾大等症状和体征。 1.发热绝大多数患者感染中毒症状明显，表现畏寒、发热，体温多在38～39℃或以上，呈弛张热型，亦可高达39℃以上呈稽留热型。大多数患者在发热数天后即出现脾脓肿，少数发热与脾脓肿诊断可相隔数周、数月。 2.腹痛大部分患者有左上腹疼痛，呈持续性钝痛或隐痛，呼吸时加重。疼痛表示已累及脾被膜，并有脾周围炎。约1/3患者疼痛向左侧肩背部放射，提示炎症侵及膈肌或膈下。 3.脾大大约50%以上的患者在左上腹可触及肿大的脾，局部触痛，腹肌紧张，甚至左上腹或左季肋部皮肤水肿。 四、辅助检查 绝大多数患者血液检查可见白细胞计数增高。X线检查常无特殊，1/4～1/3症状严重的患者可出现左下腹软组织块影，左上腹肠道外积气、液平面，50%～80%的胸部X线平片可见左侧膈肌升高、运动受限、左下肺肺炎、胸腔积液等。B超对脾脓肿诊断有较高价值，可探见脾增大，内有呈囊性的液性暗区，并可确定其部位、大小，偶可见回声区内有气体。CT检查可区别组织密度，增强时可见均匀低密度肿块。 五、诊断及鉴别诊断 由于脾脓肿少见，临床又无特异性表现，且临床医生对其缺乏经验，故术前误诊率较高。但由于检查手段增多，结合详尽询问病史，全面的体格检查，临床均能做出诊断。 脾脓肿应注意与左侧胸腔积液、左膈下脓肿、脾血肿、脾梗死、脾转移性癌等相鉴别。 六、治疗及预后 脾脓肿的治疗包括全身用药和局部病变处理两个方面。 所有患者均应给予有效的抗感染治疗，抗生素的抗菌谱应覆盖需氧菌和厌氧菌两大类致病菌。还应注意改善患者的一般情况，进行支持疗法，给予充分营养，维持水电解质平衡，纠正贫血等。 局部病变处理，以脾切除为主要方法，效果较理想。除外科手术外，若脓肿单发且脓液稀薄，可考虑B超引导下穿刺置管引流。脾脓肿预后较差，以往资料显示总死亡率高达40%～50%。