危重病情判断及急诊工作方法.ppt

易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病 （一）肺炎 肺炎合并呼吸困难表明病情危重。 （二）急性严重胰腺炎 急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的，因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高，而肺脏为最易受损伤的器官 （三）严重腹腔感染 其它 １、原因不明的呼吸困难应想到心包疾病和肺梗塞 ２、肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症 ３、尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺。  ４、严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。 ５、深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。 ６、满罐胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险性。 ７、呼吸肌麻痹所致的呼吸困难，可无呼吸急促，而是主诉气憋 。可见于格林—巴利综合症、周期性麻痹、有机磷中毒。 易犯错误 气胸 呼吸衰竭 呼吸窘迫 插管 气胸 心衰 插管 胸腔积液 烦躁不安上呻吟不息 烦躁不安应理解为一种精神状态改变 呻吟不息是病痛超过其耐受能力，是病情笃重的表现。 如果此类病人突然变为安静无声，是临终表现。 此类病往往诊断不明，诊治难度大。应仔细检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等。不要冒然使用镇静剂。 ＡＣＥＰ制定操作镇静剂和止痛剂的临床策略：监护窒息和血氧饱和度 序贯性脏器功能衰竭 高龄病人，初来时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡。 如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功能衰竭、接踵而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。 第二部分：急诊工作方法 急诊工作的特点 1、急诊科有别于病房和门诊，它24小时接待急发或慢性疾病急性发作的病人。 2、急诊病人处于急发、进展阶段，发病时间短，主要疾病征象尚未完全表露——“易误诊漏诊”； 3、变化急骤，时间性强——“时间就是生命”； 4、随机性大，可控性小——“时刻准备着”； 急诊病人流量是随机的，且有季节性 有时闲着等病人，有时可同时来几个重病人，工作量难以预测，人员安排困难，场地空间很难满足高峰要求，过道加床是急诊科常事 5、疾病谱广、病情轻重悬殊，多学科交叉————“全科医生”（急诊专科医生不等于全科医生）； 6、难度大，要求高——“知识渊博”； 7、责任重，风险大——“奉献精神”* 8、 病人与家属的心理状态变化 9、就诊人员复杂，涉及法律的医疗问题多 如打架、斗殴、车祸、服毒、吸毒、酗酒、自杀的病人多，“三无”（无钱、无家属、无单位）人员多，任务繁杂，社会各种矛盾易在急诊科激发引发冲突。 10、 突发公共卫生事件的第一关 二、急诊工作的对策和措施 1.生命指征: 对急症病人首先是掌握生命指征 ，掌握急诊医学临床思维方法 急诊医学临床思维 传统专科 有病 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方 先瞄准 后开火 Aiming Before firing 急诊科 先开火 后瞄准 firing Before Aiming 2. 病史和体征是诊断的主要基石。 医务人员在诊疗过程中应主动贴近患者，注意倾听患者和家属的陈述，当有病情反映或呼唤时，应及时前去查看，予以处理。切忌主观臆断、自以为是，甚至训斥患者和家属；对病情的估计要实事求是，留有余地，交代病情时，不要轻易下“没问题”或“无危险”的结论。以免病情万一突变，家属毫无思想准备而引起医疗纠纷。 3. 全面收集临床资料 、全面检查和评估各脏器功能。 重病生不重病解 有效血容量 呼吸道通畅度、排痰能力 组织灌注 气体交换状态 酸碱 WOB及呼吸状态 电解质 胃肠：消化、运动、血运 心功能：左/右 肝功能 无效ECF 肾功能 脑皮质状态GCS 分解代谢强度 脑干功能 感染强度 疼痛强度 营养状态与摄入 焦虑强度 免疫 肌力状态 内分泌：皮质功能、其它 血液功能：HB、凝血 。。。。。。