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肝胆外科门静脉高压症疾病诊疗技术 门静脉高压症系指门静脉系统血运受阻、血流淤滞和压力增高的一种病理状态。临床上常有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、呕血及腹腔积液等症状。 过去所谓的“班替氏综合征”（Bantissyndrome），是指门静脉的属支——脾静脉有阻滞，致脾脏充血肿大，亦称慢性充血性脾肿大症，可以视为门静脉高压症的一种特殊表现。 一、解剖概要 门静脉主干是由肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成的。正常情况下，约20%～40%的门静脉血液来自脾静脉，而当脾脏有继发性肿大时，来自脾脏的血量将占门静脉血流的更大比例。门静脉系统在解剖生理上有下列几个特点。 （1）门静脉系统的两端均为毛细血管末梢。 （2）门静脉系统内无瓣膜。 （3）门静脉血流与肝动脉血流在肝脏的窦状隙中汇合。在正常情况下，两者的末梢压力处于平衡状态，一方压力增加，可能影响另一方血液的流入；反之，如肝动脉血流减弱，可使肝窦状隙中之负担减轻，因而能接受更多的门静脉血，且门静脉内的压力亦可降低。 （4）肝动脉与门静脉在窦状隙前又有直接连通，因此如果肝脏硬变致窦状隙闭塞时，肝动脉之血流将直接进入门静脉系统，引起门静脉高压症。 （5）门静脉系统与腔静脉系统之间有若干交通支，当门静脉内压力增高时，因血液的反流将引起交通静脉扩张。交通的场合有下列几处。 1）肝镰状韧带中的附脐静脉连接门静脉左支与腹壁中的腹上深静脉（腔静脉系），因此在肝硬化时可见脐周围皮下静脉曲张成“海蛇头”（caputmedusae）。 2）胃左静脉（门静脉系）在黏膜下层中连接食管下端的脐静脉，血液流至上腔静脉。门静脉高压时可致食管下端静脉曲张，有时破裂出血。 3）直肠上静脉或痔上静脉（门静脉系），与腔静脉系的痔中静脉（直肠下静脉）及痔下静脉（肛管静脉）相吻合。门静脉高压时痔静脉丛可能曲张成痔。 4）在肝脏上面无腹膜掩覆之处，肝静脉有无数小支与膈静脉（腔静脉系）相吻合，此静脉亦称Sappey静脉。 5）在腹膜后，门静脉干与下腔静脉间有许多细小静脉支互相交通，称为Retzius静脉。上述静脉支在门静脉高压时可以变得极为丰富，因此在脾-肾静脉吻合或门-腔静脉吻合时分离困难，出血甚多，有时可造成手术失败，或术后门静脉压反而高于术前。 二、病因和发病原理 门静脉高压症的原发病变可来自肝内和肝外，故通常将其分为肝内型和肝外型。 1.肝内型系肝内病变所致的门静脉高压症。据我国文献报道，其发病率通常约占全部病例的85%～95%。极少数病例可能单纯由于肝内门静脉的栓塞引起，但绝大多数则是由不同原因的肝硬化所致。 引起肝硬化的原因很多，但其病变有下列3种： （1）门静脉性肝硬化：各种毒素刺激（如寄生虫）、感染（如传染性肝炎）、营养失调或循环障碍等因素，最终均可导致肝细胞受损和结缔组织增生，引起肝内门静脉血流的阻滞而发生门静脉高压现象。这种肝硬化有时可成为laennec硬变，亦称酒精性硬变，因此饮酒过多可能为一重要的诱因。 （2）坏死后性肝硬化：有些化学毒物和病毒性肝炎能引起肝细胞坏死，肝内原有结缔组织收缩而使肝脏硬变缩小，同时由于肝细胞的再生又可形成大小不等的结节，有时亦称中毒性硬变或结节性硬变。此种病变可能不引起明显症状，往往在尸检中发现。 （3）胆汁性肝硬化：因胆道阻塞而继发的炎性变化，可在毛细胆管周围引致纤维组织增生，临床上除肝硬化外，常伴有明显黄疸。但此种病变实际上也可同时累及肝内的门静脉区，故有些病理学者认为是否有单纯的胆汁性肝硬化尚属疑问。由此可见，能导致门静脉高压症的肝硬化主要是门静脉性硬变，其病因在我国东北及北方可能是过多的饮酒（laennec肝硬化），在南方及长江流域则主要是血吸虫病感染。 肝硬化时一般先有肝实质细胞损坏，继有结缔组织增生，并有肝细胞再生。3种变化的程度虽可能不一致，但由于有结缔组织增生，往往形成肝脏的挛缩及门静脉窦的压迫，致使肝内门静脉的血流受阻，门静脉压增高。又因肝小叶间隙内肝动脉小支与门静脉小支之间本有交通支存在，窦状隙中一旦阻力增加，压力较高的肝动脉血便将通过交通支流入压力较低的门静脉系统中，致使门静脉内压力增高。一部分肝内型门静脉高压症的患者，由于门静脉内的血流不畅，可在肝内门静脉中甚至门静脉主干内形成血栓，这也将使门静脉内压力继续有所增高。 2.肝外型肝外型门静脉高压症约占病例总数的5%～15%。其病变的位置可在门静脉主干内，也可仅在脾静脉中。 门静脉主干阻塞可由多种因素造成，大致可以归纳为下列几类： （1）血液成分改变：①真性红细胞增多症；②血小板增多症。 （2）门静脉血流阻滞：①肝内因素：如肝硬化、肝癌、肝梅毒以及肝脏的脓肿、囊肿或其他肿瘤、肝静脉或下腔静脉的阻滞充血等；②肝外因素：如炎症性或癌肿性淋巴结压迫、胃癌、胰腺癌、胆囊或胆总管炎症、结石或恶性肿瘤、肝门的炎症性粘连等