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肝胆外科视诊检查 一、腹部视诊要点 （1）嘱患者解小便以排空膀胱。 （2）保持室温，光线宜充足而柔和，最好与腹部表面形成切线角度，这样有利于观察腹部较小的隆起。当患者仰卧位时，光源最好放在头部；如患者取坐位或直立位时，光源不宜放在患者的对面，最好放在腹部的一侧。 （3）被检查者取仰卧位，两下肢伸直，充分暴露腹部。检查者立于其右侧，正面观察其整个腹部，可大致了解其全貌。然后检查者下蹲，双眼与患者腹前壁平齐或稍高，从切线上观察腹部呼吸运动、异常搏动、腹部膨隆与凹陷、胃肠型及蠕动波等。然后检查者可从患者足前向上观察，可对比其腹前壁左右两侧对称部位有何不同。 （4）必要时可嘱患者取鞠躬位或站立位，以利于观察其腹部膨隆、内脏下垂、腹壁与腹股沟疝肿块出现部位及转移方向、腹壁静脉曲张等。并可与仰卧位作对比。 二、腹部视诊的内容 主要有腹部外形、呼吸运动、腹部皮肤、腹壁静脉，以及腹部搏动等。 （一）腹部外形 1.正常腹部外形的描述内容如下所述。 （1）腹部平坦：指仰卧位时前腹壁与肋缘至耻骨联合大致位于同一平面或略低凹，见于健康正力型成年人。 （2）腹部饱满：指仰卧位时腹部外形较圆，可高于肋缘及耻骨平面，坐起时脐以下部分稍前凸，见于肥胖者及小儿（尤其餐后）。 （3）腹部低平：指皮下脂肪少，腹部下凹，可见于消瘦者。另外，老年人腹肌松弛，但皮下脂肪较多，腹形略大或呈宽扁。这些都属于正常范围。 2.腹部外形的异常改变内容如下所述。 （1）腹部膨隆：平卧时前腹壁显著高于肋缘至耻骨联合平面，外观呈凸起状。 1）全腹膨隆：全腹膨隆的腹部外形多呈球形或扁圆形。常见于下列情况。 腹腔积液：当腹腔内有大量积液时，平卧位时腹壁松弛，液体沉于腹腔两侧，致腹部呈蛙状，称为蛙腹。侧卧或坐位时，因液体流动而使下腹部膨出。临床上多见于肝硬化门脉高压症、心力衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征、胰原性腹腔积液、结核性腹膜炎，以及肝吸虫病的肝大与腹腔积液等。 胃肠积气：胃肠内大量积气可引起全腹膨隆，使腹部呈球形，两侧腰部膨出不明显，其外形多不随体位改变而改变。多见于肠梗阻或肠麻痹。积气亦可在腹腔内，见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹时。 腹内巨大包块：见于巨大卵巢囊肿、畸胎瘤、腹膜假性黏液瘤、特大肝海绵状血管瘤等。 其他：妊娠晚期、肥胖、疟疾等，腹部外形亦为球状全腹膨隆。为详细观察全腹膨隆的程度和变化，常需测量腹围，方法为：让患者排尿后平卧，用软尺经脐和第四腰椎棘突绕腹一周，测得的周长即为腹围（脐周腹围），通常以厘米为单位，还可以测其腹部最大周长（最大腹围），同时记录。定期在同样条件下测量比较，观察其变化。 2）局部膨隆：腹部的局限性膨隆常见于脏器肿大、肿瘤或炎症性包块、腹壁上的肿物和疝等。观察时应注意膨隆的部位、大小、外形，是否随呼吸或随体位而改变，有无搏动等。 上腹中部膨隆：常见于肝左叶肿大、胃癌、胃扩张（如幽门梗阻、胃扭转）、胰腺肿瘤或囊肿等。 右上腹膨隆：常见于肝大，胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤。 左上腹膨隆：常见于脾大、结肠脾区肿瘤或巨结肠。 腰部膨隆：见于多囊肾，巨大肾上腺瘤，巨大肾盂积水或积脓。 脐部膨隆：常因脐疝、腹部炎症性包块（如结核性腹膜炎致肠粘连）引起。 下腹膨隆；常见于子宫增大（妊娠、肌瘤等），膀胱胀大，后者在排尿后可以消失。 右下腹膨隆：见于回盲部结核或肿瘤，克罗恩病及阑尾周围脓肿等。 左下腹膨隆：见于降结肠及乙状结肠肿瘤，亦可因干结粪块所致。 此外，还可因肿大而下垂的肾或卵巢癌或囊肿而致下腹部膨隆。 腹壁包块和腹内包块均可引起局部膨隆，二者的鉴别方法是：嘱患者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上；若不明显或消失，则提示肿块在腹腔内。 膨隆的外形：局部膨隆似圆形者，多为囊肿、肿瘤或炎性包块；呈长形者，多为肠管病变如肠梗阻、肠扭转、肠套叠或巨结肠症等。 膨隆有无搏动：膨隆有搏动者可能是动脉瘤，或是动脉瘤上面的脏器或肿物。 膨隆与体位：腹壁或腹膜后肿物一般不随体位变更而移位。膨隆随体位变化而明显移动者，可能为游走的肾、脾，带蒂卵巢囊肿等，或大网膜、肠系膜上的肿块。 膨隆与呼吸：随呼吸移动的局部膨隆多为膈下脏器或其肿块。 （2）腹部凹陷：仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面，称腹部凹陷。 1）全腹凹陷：仰卧时前腹壁水平明显低下，见于显著消瘦和重度脱水者。严重时前腹壁凹陷，腹如舟状，称舟状腹，常见于慢性消耗性疾病晚期如结核病、败血症、恶性肿瘤等，也见于垂体前叶功能减退（sheehan病）、晚期甲状腺功能亢进患者。若吸气时出现腹凹陷见于膈麻痹或上呼吸道梗阻。 2）局部凹陷：多见于手术后腹壁瘢痕收缩、白线疝（腹直肌分裂）、切口疝等。当患者由卧位改为立位或加大腹压时，前者凹陷可更明显，而后二者的局部反而向外膨出，可予鉴别。 （二）呼吸运动 正常人可以见到呼吸时腹