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经蝶窦垂体肿瘤切除术麻醉技术 （一）外科要点 1.概述垂体瘤占颅内肿瘤的8%～10%。垂体位于蝶鞍内，顶部是鞍膈，是硬脑膜壁，垂体柄和蛛网膜套穿入其中，视交叉位于鞍膈上方垂体柄的前面。海绵窦位于蝶鞍两侧，包含有颈动脉颅内段和第Ⅲ、IV、V、V脑神经，颈动脉通常伴随腺体2～7mm。解剖上垂体腺分为腺垂体前叶和神经垂体后叶，由下丘脑释放因子影响，腺垂体分泌泌乳素、促肾上腺皮质激素（ACTH）、生长激素（GH）、促甲状腺激素（TSH）、卵泡刺激素（FSH）及黄体生成素（LH）。神经垂体贮存和释放催产素与抗利尿激素（ADH）。 垂体前叶肿瘤可以为功能性的也可以为非功能性的。功能性肿瘤往往最初通过激素过量分泌的症状显示出来。泌乳素分泌肿瘤是功能性腺瘤中最常见的类型。直径＜10mm的垂体瘤称为微腺瘤。较大的肿瘤或微腺瘤可能向蝶鞍骨质或向两侧的海绵窦浸润生长，向上压迫视交叉并可侵犯下丘脑和第三脑室。大约10%的垂体瘤局部浸润，但肿瘤转移罕见。垂体瘤的临床表现主要是对周围脑组织的压迫及分泌不同的激素引起的生理学的改变。压迫视交叉产生视野缺损，从蝶鞍向上扩展的肿瘤产生海绵窦内脑神经损害的症状。头痛是常见的症状，也可表现为垂体功能减退。 传统垂体瘤手术为经鼻经蝶窦进入蝶鞍，较大肿瘤摘除和减压则需要开颅。 2.通常的术前诊断垂体瘤、泌乳素分泌瘤、促生长激素分泌瘤（肢端肥大症）、促肾上腺皮质激素分泌瘤（库欣综合征）、继发鞍内肿瘤、颅咽鼓管瘤、脊索瘤、脑（骨）膜瘤，福-奥综合征（乳溢-闭经综合征）等。 3.手术规程见表 体位 仰卧位；头抬高30° 切口 经鼻腔，经蝶窦；可能需要腹部或大腿部脂肪移植 特殊注意事项 术中气管导管必须安全固定在满意位置，鼻腔内的缺损可能成为有害的刺激物，因此，血压及颅内压升 高有发生气体栓塞的风险 特殊设备 外科显微镜、增强摄像机、显微钻头、神经内镜等 术毕考虑 可能取腹部或大腿部脂肪移植，鼻部填塞物 手术时间 2.5～3h EBL 25～250ml 术后护理 ICU或独立观察病房，注意尿崩症 病死率 1% 并发症 前垂体功能不全 中枢性尿崩症 蝶窦炎 鼻中隔穿孔 鼻出血 视力缺失 脑脊膜炎 颈总动脉损伤 疼痛评分 2～4分 （二）患病人群特征 1.年龄18-85岁（通常20-50岁）。 2.男：女1：2。 3.发病率3/1000（尸检）。 4.病因肿瘤形成，创伤。 （三）麻醉要点 1.术前准备 （1）内分泌系统：垂体肿瘤或者无功能或者有分泌 功能。如果无功能，可能由于它们的体积大压迫垂体组织连接处或由于超出蝶鞍区引发临床症状。少数情况下由于全垂体功能减低导致的综合征需要术前用甲状腺素、糖皮质激素或加压素治疗。有分泌功能肿瘤分泌多种激素，如泌乳素（→泌乳）、生长激素（→肢端肥大症）及促肾上腺皮质激素（→肾上腺增生）。 （2）呼吸系统：如患者无肢端肥大症，无特殊要求。因为肢端肥大症患者脸大、颈长、舌头大、过多的咽壁软组织，可能使面罩加压给氧及气管内插管困难。 （3）心血管系统：如患者无肢端肥大症，无特殊要求，因为该类患者可能存在高血压、缺血性心脏病或多尿症。 （4）神经系统：垂体有分泌功能的肿瘤一般较小，局限于蝶鞍区，很少引起ICP升高，与肿瘤生长早期引起内分泌功能障碍的综合征有关；相反，无分泌功能的垂体肿瘤直到它们生长超过鞍底界限才出现症状，引起HAS或压迫视交叉产生视力缺损。 （5）肌肉骨骼系统：生长激素大量分泌时，患者可能表现出肢端肥大症症状。 （6）实验室检查：尤其注意激素水平和电解质检查。 2.术中麻醉 （1）麻醉技术：气管插管全身麻醉。 ①诱导：可预见的插管困难，应在麻醉诱导前施行经口气管内插管。如无ICP升高可行标准诱导，如有ICP升高可参见颅内肿瘤开颅术。另外，需考虑外科医生站位问题，合理使用安置气管导管。建议使用钢丝气管导管以避免导管打折。 ②维持：标准麻醉维持，避免过度通气，因为过度通气可使外科医生在蝶鞍区定位肿瘤及确保完全切除肿瘤带来困难。应注意术者应用肾上腺素棉条收缩血管出现的一过性血压和心率变化。 ③苏醒：手术结束时，应考虑拔出气管内插管，并且应在患者出现剧烈咳嗽前拔出。拔管前充分吸净积聚在咽喉部的血液。气管插管拔管前应该预防性地给予镇吐药物。 （2）血液和液体需要量：NS/LR4～8ml/（kg·h）。 （3）监测：常规监测可使用有创监测手段。 （4）体位：受压点加垫，眼保护，肩垫，手术床转180°。 （5）血压控制：术中出血量多，难控制时才使用控制性降压。 3.术后恢复 （1）并发症：垂体功能减退症，中枢性尿崩症。 （2）疼痛治疗：按需使用PCA术后镇痛。 （3）辅助检查：CT检查。