1、内科体检操作规程.docVIP

内科体检操作规程 一、内科检查项目 问诊：患病史、家族史、个人史、不适症状 查体：血压、一般检查、肺部检查、心脏检查、腹部检查、(神经系统检查) 二、问诊： 1、患病史：有无已经正规医院确诊的疾病，如有，目前用药治疗情况及效果如何。 2、家族史：有无遗传性疾病、传染病、高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等家族史。 3、个人史：工作性质，饮食习惯，烟酒嗜好等。 4、重点症状询问：有无阵发心悸、胸闷、胸痛、阵发眩晕、晕厥、明显消瘦、大便异形、黑便血便、腹泻、干咳、咳血、烦躁易怒、尿频、尿急、尿痛、低烧，等等。 三、一般检查： 一般检查是对全身状态的概括性观察，其检查方法以视诊为主，有时配合触诊。在健康体检中，一般检查包含的内容有：发育体型、营养状态、语调语态、面容表情、皮肤毛发等。 综合评判后，如有明显异常，应写在体检表内科建议栏内。 四、肺部检查 1、受检者取仰卧位，必要时配合坐位检查。 2、望诊：胸廓有无畸形，两侧呼吸动度是否对称，注意呼吸节律与频率。 3、听诊：由上而下，两侧对称部位比较，注意呼吸音的强弱，有无异常呼吸音、罗音及胸膜摩擦音。如有异常呼吸音、罗音及胸膜摩擦音，应详细描述具体部位、性质。 4、必要时配合触诊、叩诊。 五、心脏检查： 1、望诊：观察心尖搏动的位置以及有无异常搏动。 2、触诊：检查有无震颤、有无心包摩擦感。 3、叩诊：按先左后右、由外向内、自上而下的顺序进行心界的叩诊，目测即可。 4、听诊：按主动脉瓣第一听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、二尖瓣听诊区、三尖瓣听诊区的顺序进行。听诊的内容包括心率、心律、心音、杂音及心包磨擦音。 （1）、心率：心律匀齐时最少数15秒；心律不齐时最少数60秒。 （2）、心律：如有早搏应记录每分钟几次，如心律紊乱无规律应结合心电图予以记录。 （3）、心音：注意有无异常心音，若有应详细描述。 （4）、杂音：如有杂音应详细描述具体听诊区、分期、性质、传导否、传导方向。 六、腹部检查： 1、采取仰卧位，双腿屈曲，腹部放松，自然呼吸。 2、望诊：观察腹部有无隆起，包块，腹壁静脉曲张等。 3、触诊：检查一般从左下腹开始，按“S”形顺序，由浅入深，分别触诊腹部九个区，注意腹壁的紧张度，有无压痛，反跳痛以及包块等。 肝脏触诊： 一般在右锁骨中线上由脐平开始深触诊，嘱受检者深呼吸，当呼气时，指端压向深部；吸气时，施压的指端于原位向肋缘方向触探，如此自下而上，顺序上移，如肝脏增大或下移，右手指腹即可触到肝下缘。随后还要在剑突下触诊。最后触感肝脏的硬度，有否结节、压痛、搏动等。 脾脏触诊： 取仰卧位或右侧卧位，多用双手触诊法。左手掌置于受检者左腰部7- 10肋处，试将其脾脏从后向前托起，右手掌平放于腹部，与肋弓成垂直方向，随受检者的深呼吸，有节奏地逐渐由下向上接近左肋弓，进行脾脏触诊。如脾脏增大明显，应按三线测量。 七、神经系统检查：