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内二科用药错误不良事件分析
用药错误鱼骨图原因分析
认知因素
认知因素
管理因素
工作责任心不强
低年资护士缺乏
相关药学知识
警示教育不够
护士长的监督
不到位
护士思想不重视
薄弱环节督
导不到位
用
药
操作不带执行单
错
护理人力不足
违反操作流程
医, 护, 病三方沟
通不到位
误
未严格执行医嘱执行制
度,查对制度
病人配合度差
行为因素
其他因素
原因分析：
1、查对制度落实不到位
2、护理人员缺乏用药相关知识。相关知识的培训不到位。
3、护理人员工作责任心不强,工作态度不严谨.
4、护理人员配备不足、工作繁忙。
5、医、护、患三者沟通不到位，月患者的沟通不到位，没有取得病人的配合同意。
6、护士执行医嘱过程中没有严格执行核心制度，特别是医嘱执行制度。没有严格按医嘱时间执行。
7、发现医嘱执行过程中有难度时没有及时报告处理。
8、护士长的管理不到位，没有及时发现，及时纠正，在督查
过程中有督查死角。改进措施：
1、加强培训，除了做好护理相关制度、规定、操作流程的培训外，还应加强用药相关知识的培训。
2、加强与病人、医生的沟通。
3、在护理工作中，严格按照护理相关规定、制度、流程进行工作、操作。
4、护士长加强管理，细化每日督查的内容、项目。在管理上不能留死角。
内二科 2014-12-31
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