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内河船舶船员体检证明 申 姓名 性 出生日 籍 别 期 贯 请 身份证明 号 人 名 称 码 信 申 息 所在 请 部门 人 □甲板部 □轮机部 □其他 联系电话： 填 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 报 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 事 申 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 项 告 □开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病 照片 事 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全轮机疾病 项 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 本人签名： 身 高 体 重 左眼: 视 力 右眼: 医疗 （医疗机构盖章） 色盲 （有□ 无□） 色弱（有□ 无□） 机 色 觉 构 夜盲症（有□ 无□） 填 写 左耳: 上肢: 年 月 日 事 听 力项 血 压 眼病及其 他  右耳: 四 肢 语言表达能力  下肢: 医师 医师签名 结论 内河船舶船员身体条件要求 检查项目 合格标准 轮机部船员：双眼裸视力 4.7（0.5）及以上，且矫正视力均能达 4.9（0.8）及以上； 视力 轮机部船员：双眼裸视力 4.6（0.4）及以上，且矫正视力均能达 4.8（0.6）及以上。 其他船员：按照轮机部船员标准。 甲板部：无色盲、色弱、夜盲者为辨色力合格； 色觉 听力 血压 四肢语言表达能力 眼病及其 他 轮机部及其他：无红绿色盲、夜盲者为辨色力合格。 两耳分别距音叉 50 厘米能辨别声源方向为合格。血压不高于 18.66/12.0Kpa（140/90mmHg），或者不低于 12.0/8.0Kpa（90/60mmHg）者为合格。四肢无运动功能性障碍者为合格。 语言表达无障碍，口齿清楚，无口吃者为合格。 双眼以没有重度砂眼、斜视和其他严重眼疾者为合格； 无申告事项所列疾病或情况者。