医疗质量控制管理手册.docx

医院 医疗质量与安全控制 管理与考核记录年册 【2014】 填表说明： 本年册为科室医疗质量管理与考核依据。应妥善保存以备查;科室主管负责及时、客观记录医疗质控与考核原始数据信息;科室要小结质控考核存在问题与缺陷，提出处罚和整改措施;质控小组要定期完成科室质控学习训练，整理保存活动资料。 科室： 主管： 医疗质量与安全控制 年管理与考核记录［2014］年册目录 一、科室医疗质量控制小组组成二、科室医疗质量控制小组职责三、科室质控护士职责四、医护人员在医疗质控管理中的职责五、科室质量与安全控制标准六、科室质量与安全控制目标七、科室质量与安全控制考核办法八、质量管理与持续改进年度工作计划与方案九、质量管理与持续改进培训学习年度计划十、月份医院质量控制委员会会议记录十一、月份科室质量控制小组会议记录十二、科质控管理持续改进与培训记录十三、培训卷试成.绩登记十四、月份科质控管理自查考核记录十五、科第二季度医疗质量持续改进追踪反馈 新津11生医院医疗质量再安全院大控制体嘉【2014】 1 标准翰制体系 1 1 培训崛律系 三 虞控示律系 *■ T面逐行记录怵系 ■■ 五监督评侨体器 八质评笑惩体慕 to 持壕遗 F— h 八 安全应急保障饨某 _￡■根HI碰灾Ife原系统土外都技术直持系统一4.应急割保障系购. _±_监疗安全监控目标小医嘻全制度职能_!_医井安全坦瓠保障4医疗制度补充文件一_!_露疗质控医汗计划一(质描整.却新评价3质la球IPHIS改措施.弓局毋分析评论粮告〈奖慈通报财备执行一奖Is方庶窜批工卸疗质控评比皓果.工质橙奖惩制度新准-q瘩甫质借标报告〈上级椅查遂改德成i:4周搜御粽皤横推舍；富更椅查卷核记录__￡■?鬲机构评榆标淮d质置球喑分析记呆一?临成统计分析报罪』内瓠医节管理记内工临康医密记泉文忤(齿质隔导专贤+科内IEllffl质控专Ifll-*-.科室瓶拌质搂小组玉院底配扁座管妾制. ._1_培训留料分类眷累■--?皓酬规划评倚管理.-*-医勘峻教莅培调 控制怵系雄训上p口104循Iff推la环_!_,*疗工作造程表单工质握Iftl化考核^^小洗疗质置撞制标准-土医疗工作lallfillalg一土医井技术操作规葩 ■白腹井尚性ffilftlig述土部仰科室工作制度 科室质量控制小组组成组长： 科室质量控制小组组成 组长： 成员： 科室质量控制小组职责 科室质量控制小组是医院医疗质量管理与控制体系的第二级，是其重要组成部分。科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 一、在医院质控管理委员会和质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。 二、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 桂用此I由此健疗盾位I菇为。就匡疗Bt校首瑾fltiL/HIF所盲医拧行为潸动的朋松情州勺安宅拒制.KMiflfr三、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，学习医疗质量与安全管理控制标准，强化质量与安全意识，人人熟知和规范运用质量标准。 四、每周按质控标准定时严格检查各种医疗文件的书写质量，如门诊、急诊、住院病历、处方、申请单、报告单、护理文书，以及各种医疗登记、记录单等，并做好质量检查结果记录。 五、定期检查医疗、护理核心制度执行情况，科主任及时作出检查出缺陷的问题及时报告，并提出改进意见。 七、定期分析评判本科室各阶段医疗、护理质量动态，总结归纳，对需改进内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 八、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成不良后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。 九、对住院病历进行归档前自查，各病区在不影响病历按时归档的前提下，根据《病历书写基本规范》和《灵武市人民医院住院病历 书写质量评估标准》中的项目内容进行自查，及时发现缺陷及时补充纠正。 十、参加院质控办公室和院医疗质量管理委员会的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施并组织实施。 科室质控护士职责 一、根据医院护理工作质量标准、质控工作计划，结合本科情况，制订、实施本科年度护理质控工作计划。 二、制定科室护理质量管理目标、工作制度、护理人员岗位职责、工作流程及考核标准、质量奖惩制度，使质量责任落实到人。 三、督促本科护理人员认真执行岗位职责、各项规章制度及护理操作流程和常规，严防差错、事故的发生。 四、每月按照护理部制定的“科级护理质控流程落实自查科室护理管理质量工作，如：病区管理、基础护理、病人安全、护理服务品质、查对工作、急救物品、消毒隔离、护理文书质量、专科护理、护理教学质量等，发现问题，及时分析查找原因和解决，并作好记录。 五