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林试验站《类证治裁》肝病学证治经验浅析 林培勤（1772-1839）出生于江苏省丹阳，是清朝著名的医学家。林氏以数十年的精力,网罗历代精粹,汇集古方验方,结合自己的临床心得,灵活化裁,至晚年撰成《类证治裁》一书。该书理明辞晰,言简意赅,辨证施治,无不根柢圣经,发挥精义,理论联系实际,突出中医学之活的灵魂,且症候详备,用药精当,理法方药俱融,被誉为理论结合实践之佳著。本书对肝气肝火肝风、积聚、胁痛、黄疸等肝系病证都有较为详尽的阐述,笔者仅就《类证治裁》所涉肝病学部分,对其学术思想略作探讨如下。 1 有临床表现 林氏在《类证治裁·肝气肝风肝火论治》部分提到“凡上升之气,皆从肝出。”因肝以气为用,司疏泄,以条达、舒畅为贵,肝应春生之气而主生发,故人体的整个脏腑的气化和气机的升降出入运动, 必需依赖于肝气的生发鼓舞,如若肝气正常功能失调,临床上则会出现各种病证,故而林氏云“诸病多来至肝”。林氏认为肝气之为病首先主要表现为肝郁之证。夫肝气郁结,肝经循行的部位则表现为胸胁胀满或疼痛,少腹胀痛或乳房胀痛, 脉弦;肝气可以横逆犯及它脏,又会出现乘脾、克胃等传变, 如横逆犯脾胃, 脾气失运则发生纳差、腹痛、腹胀、便溏,胃失和降而胃脘痛、呕逆、吐酸等;如若肝气升发太过而致气机紊乱还会出现情志的过激,如暴怒、面红、目赤等异常表现,故而林氏在《类证治裁》云“ 肝木性升散,不受郁遏,郁则经逆,为暖,为胀,为呕吐,为暴怒肋痛, 为胸满不食,为飨泄潰疝, 皆肝气横决也。”可见林氏概述了肝气郁遏为病的常见临床表现,对临床实践有很大的指导意义。另林氏在《诸气论治》篇中亦有“以气本属阳,有余便是火”、 “上升之气,自肝而出,中挟相火,故气病多属肝逆犯胃,肝阳化生”之论述 ,说明肝气与肝火、肝风有着密切的关系,强调肝气也会出现化风、化火等病理变化。然肝寄相火,木郁日久则可以化热,而火为热之极,肝郁日久则可以变为火热;《内经》亦云“诸风掉眩,皆属于肝”,肝郁可使气机上逆,上饶清窍,为眩为晕,生风之变,故林氏又云“相火附木,木郁则化火” “风依于木,木郁则化风”,综上所述,林氏则指出肝气、肝火及肝风的本质,三者实质上就是木郁的三个表现,究其病因病机乃是肝气的疏通和畅达则会出现阻遏, 进而所形成气郁不畅的肝气郁结之证。 2 疏肝郁证之辨 有关肝郁的治疗,林氏认为应宗经立法,主张顺应肝之性喜条达而恶抑郁及主升发和疏泄的生理特性,着重疏泄肝郁,用药应遵循《素问·藏气法时论》“肝苦急,急食甘以缓之。”“肝欲散,急食辛以散之,以辛补之,酸泻之。”之论,强调“用药不可以刚燥投也”,强调肝病用药“宜柔”“宜和”,顺应肝的生理特性而用药,则肝的疏泄功能正常,诸症则除。如何氏案,因肝郁失畅,循经则头项作胀,乘脾则痰浊化酸,入络则肌肉刺痛,腋下零湿,经信衍期,左关沉弦。治在疏肝,佐以渗湿,厚朴、香附、郁金、白芍、茯苓、金橘皮、山栀子、钩藤、当归须。三四服诸症减,自述平昔肠鸣,必倾泻乃爽。亦木气乘土之究,且肥人虑虚其阳。前方去郁金、山栀子、加制半夏、炒白术、薏米、炙甘草。经亦调。此案珮琴首先根据其证候表现辨别其为肝郁证,病机为肝气郁结不疏,当以疏肝为主,兼顾它症,佐以渗湿,故而会出现“三四服诸症减”之疗效。然木郁最易乘脾, 药以“制半夏、炒白术、薏米、炙草”培补中焦,且兼顾患者“肥人多阳虚”之体质,并减用苦寒之“郁金、山栀”,诸症遂平。纵观此案,林氏详审病机而后立法用药,着重疏泄肝郁,且未用刚燥之药,每能药到病除,收效甚显。 3 健气阴气,阴胃气分 林氏对于积聚的治疗指出积聚多因“初由寒气瘀血痰沫,交接于盲膜,久而盘踞坚牢,至元气日消,盘踞日深,攻补两难措手”,因此在治疗上主张“唯先理其气”,可用大七气汤(青皮、陈皮、桔梗、藿香、桂枝、甘草、三棱、蓬术、益智仁、香附)、排气饮(香附、乌药、泽泻、陈皮、藿香、枳壳、木香、厚朴)等辛散温通之药理气通脉,使“气行脉络通”,或可“先调其中”,选用补中益气汤(黄芪、人参、甘草、白术、陈皮、当归、升麻、柴胡、生姜、大枣)、参苓汤(人参、茯苓、白术、甘草、川芎、当归、芍药、木香、香附、延胡索、薏苡仁)等调理补益中焦之品,鼓舞中焦,使胃气充足,病易散,如此用药,林氏谓“药性宜辛散温通,方能入阴出阳,解散寒凝”。林氏认为积聚初期病邪清浅,“气结在经”,积聚日久不愈,邪必深入血脉,可以致使血络瘀阻,故“必理血分”,因而酌加归尾、桃仁、苏木、延胡、郁金、琥珀、桂心等活血化瘀之品,或加用活血通脉之药,如归尾、韭根、鲮鲤甲、桂枝心、新绛、鸡血藤,或泻中兼补,“补元气”,如五积丸等联合治疗。然对于积聚之重症,林氏着重强调中焦脾胃的重要性,不能一味的攻伐,否则脾胃之气损伤,病更不易于消散,故而林氏专门强调“即邪深积锢,务令脾胃气旺,乃可消磨坚结,否则专事攻消,正气益衰