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肝生血在肝病中的辨治作用 本文所说的肝气是指西医中的肝气。西医肝病包括的病种范围较广, 其中以病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎、血吸虫病肝肿大以及多种原因形成的肝纤维化、肝硬化和脂肪肝最为常见。其表现在右侧或左右两侧的胁痛是上述这些肝病的常见症状之一。西医学对胁痛认识不足, 治疗上尚缺有效方法。而中医对胁痛的论治有理有法, 疗效颇佳, 比之西医学更具有显著的临床优势。现笔者就西医肝病 (病种范围限于上述所言) 所表现出的胁痛这一病症, 运用中医理论, 结合个人临床经验, 谈谈肝病胁痛的中医辨证思路与用药经验。 1 辩证法的概念 1.1 区分感染位置 1.1.1 肝脏占左右左其治在左,其脏在右 凡是对脏腑疾病进行辨证, 必须熟悉脏腑的解剖位置、生理特点以及与经络、气血和体窍之关系, 如此才能在辨证时很快确定病位和深入分析脏腑与经络、气血的诸多病理机制。肝病胁痛, 更应首先明确肝之位。可问题是, 中医之肝在左还是在右?对此历代医家说法不一, 颇有争议。究其根源, 在于后世医家对最早言及“肝生于左, 肺藏于右”的《内经》原文理解不同所致。如有从解剖学角度理解的, 有从生理学角度理解的, 有从病理学角度理解的, 所以立论不同。笔者赞同从生理学角度理解。因为原文“肝生于左, 肺藏于右, 心部于表, 肾治于里” (《素问·刺禁论》) 是典型的对偶句式, 句中“左”与“右”、“表”与“里”对称, 系指人体部位;“生”与“藏”、“部”与“治”对称, 系指人体生理功能。其“生”有生发血气 (《素问·六节脏象论》:“肝者……以生血气”) 之意。“肝生于左”即肝可生发血气于左, 而且此左系指人体之左, 当然也包括左胁在内;“肺藏于右”即肺可收藏气血于右。二者在句意上亦可对称。此处血气与气血、左与右只是相对而言, 系指偏重于血或气、偏在于左或右而已。后世“左主血, 右主气”之说的产生, 可能与此有关。上述说明, “肝生于左”并无肝脏居于左胁之意, 而《内经》中又别无肝在左或在右之明文, 因此我们可以结合后世医家的有关说法确定“肝脏居于右胁之里”的观点。如元·滑伯仁《十四经发挥》曰:“肝……其治在左, 其脏在右胁”。清·程杏轩《医述·胁痛·选案》所录周慎斋按亦曰:“肝……其治在左, 其脏在右”。再如, 清·王清任通过人体实际解剖, 也否认了肝居于左之说。 1.1.2 肝痛与肝经痛的临床判断标准 正是由于肝脏居于右胁之里, 肝经分布于两胁之表, 肝之气血可循经脉而行于左右两胁 (如《灵枢·经脉》说:“肝足厥阴之脉, ……挟胃属肝络胆, 上贯膈, 布胁肋……”) , 所以当病邪伤肝而成肝病时, 不但肝脏本身可以出现疼痛 (如《灵枢·胀论》曰:“肝胀者, 胁下满而痛。”《灵枢·本脏》曰:“肝大者, 逼胃迫咽, ……且胁下痛。”) , 而且肝气循行的两胁部位亦可受肝病的影响而出现疼痛 (如《灵枢·五邪》曰:“邪在肝, 则两胁中痛。”《素问·至真要大论》曰:“左胁痛, ……病本于肝。”宋·严用和《济生续方》曰:“肝脏既伤, 积气攻注, 攻于左则左胁痛, 攻于右则右胁痛, 移逆两胁则两胁俱痛。”) 。此外, 肝病亦可传脾, 使“瘀血积于脾中” (清·陈士铎《辨证录·胁痛门》) 而使脾脏肿大, 并出现“脾大则苦凑月少而痛” (《灵枢·本脏》) 的现象。也就是说, 肝病胁痛不仅可以表现在右侧, 也可以表现在左侧, 或左右两侧同时疼痛;而且应该有在脏与在经之分, 在脏为肝痛或脾痛, 在经则为肝经痛。只是肝病之胁痛是以患者的主诉症状为主体的病证, 若要区分其在脏与在经, 是肝痛还是肝经痛, 尚须结合以下2点进行判断。 第一, 结合临床体征和实验室检查 (此应视为中医四诊的延伸) 结果进行判断。若右侧胁痛, 查体有肝区压痛、叩击痛或扪及肝脏肿大与触痛, 肝功或B超检查发现异常者, 即为肝痛;左侧胁痛, 查体有脾区压痛或扪及脾脏肿大与触痛, 或B超检查发现脾脏肿大者, 即为脾痛。若右侧或左右两侧胁痛, 但查体并无阳性体征, B超或肝功能检查亦无异常发现, 惟乙肝血清标志物为阳性者, 即为肝经痛。此外, 亦有肝痛兼肝经痛者, 其表现是在上述肝痛条件的基础上, 患者尚有左侧胁痛 (排除脾痛) 或左右两侧胁肋部窜痛的自觉症状。 第二, 结合病史进行判断。这一点主要针对以下3种情况:一是部分患者, 平素无任何不适, 只是因为健康检查发现自己有肝病隐患, 于是精神紧张而出现胁痛, 此乃肝经痛;二是一些慢性肝病患者, 如各种脂肪肝和早期肝硬化等, 其治疗后病情缓解且很稳定, 只是因为情志、劳累等因素而一时出现的胁痛, 此时虽然B超检查仍可见有肝病之影像, 但查体却无阳性体征, 这种情况可视为肝经痛;三是部分急性肝病患者, 其临床体征或理化检测结果均符合前述肝痛条件, 但患者却是以黄胆