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二个主诉病历书写范文 王诉：反复胸部闷痛、气短、头晕 4+年，又发加剧 5 天 现病史：患者自诉于入院前+年始无明显原因出现胸闷气短及头晕，时伴有心悸，疲劳 时可加剧，经休息可缓解，曾多次求诊我院门诊测血发现血压高，最高可达 210/110mmg ， 查心电图提示“心肌供血不足”，诊断为“冠心病，原发性高血压”，予降压、扩血管等 西药口服（具体用药不详）治疗，症状均可缓解，但易于反复。近 5 天无明显原因感症状 较前加重，胸口隐痛，时作时止，伴心悸气短，头是目眩，尤以活动后明显，但无畏冷发 热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等，院外未予治疗， 于今日再次求诊我院门诊，门诊拟 “冠心病、原发性高血压”收住入院。辰下 ：胸闷隐痛， 时作时止，心悸气短，倦怠懒言 ，面色少华 ，头晕目眩，遇劳则甚 ，二便调。 既往史：否认 “肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物 食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生成长于原籍 ，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一 般 ，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史：26 岁结婚 ，育有 1 女 1 男 ，爱人、儿女体健。 家族史：否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 体格检查 T ：36.5℃P：72 次/分钟 R ：20 次/分钟 B 即：150/95mmHg 神志清楚，面色少华， 形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清晰，慢性痛苦面容，发育正常，营养 中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿 大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵 敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿 大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触 觉语颤无异常，无胸膜摩擦感 ，叩诊清音 ，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音 ；心前区 无隆起 ，心尖搏动位于左侧第 V 肋间锁骨中线内 0.5cm ，未触及震颤，心界无扩大，心率 72 次/分，律齐 ，各瓣膜听诊区未闻及杂音 ，周围血管征阴性；腹平软，全腹无压痛和反跳 痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音 ，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音 ；肛门外生 殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在 ，各椎体无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮 肿；各生理反射存在 ，无病理反射，脑膜刺激征阴性。舌质偏红少苔 ，脉细弱无力。 出院病历的检查 一、查出院病历首页、病历质量评定表签名 二、查出院病历排序 （一）查排序 1.住院病历首页 2.出院或死亡记录 2.死亡讨论记录单 4.入院记录或再入院记录、接收 记录.诊疗计划 6.完全病历 7 病程记录含转科记录、术后病志 （按日期先后排）3.手术病人 记录排序 ：（1 ）手术同意书 （2 ）输血同意书、输血单 （3 ）术前讨论记录 （4 ）麻醉记录 （麻 醉查房一麻醉同意书一麻醉记录）（5 ）手术记录、麻醉术后访视（6 ）产科：产、产后记录 授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录 10.会诊单 11.药物记录单 12.三大常规报告单 13. 血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式粘占）14.各种特殊检查及报告单（x 线、B 超、CT、ECC、内镜等） 15.各种告知书、申请单、同意书、谈话记录 16.入院告知书 17.入院评估单 18.跌倒评 估单、跌倒措施单 19.难免压疮评估单 20.约束带使用告知同意书 21.留置针使用告知同意 书 22.特殊护理记录单、手术护理记录单 （接生敷料、器械清点单）23.长期医嘱单 24.输液 卡占单、执行卡 24.临时医嘱单 25.三则单 26.婴儿病历（）27.上次住完病历 28.死亡病人 门诊病历 （二）排序扣分标准 医生病历排序错误不扣分，但要在质控评定表指出；护理病历排序错吴扣分，如果医 生病历排在护理病历中或护理病历排在医生病历中扣分（三）排时重点看的内容 1.病人费用大项统计 2.催产素监护表、产程图 3.输血单 ：化验室交叉配血结果是否写 全、核对人是否双签名、输血的开始、结束时间是否写全 三、入院告知书 重点检查有无患者或家属签名、与患者关系、电话 四、入院评估单 1.只能用蓝黑墨水钢笔书写 2.年龄要有