学生心理档案.docxVIP

PAGE PAGE 2 编号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　机密 福州市第三十二中学 学 生 心 理 档 案 年 班 姓 名 咨询老师 未经心理咨询室负责人允许不准查阅 使 用 说 明 1．?学生心理档案?是对中小学生心理状况和心理特点的记载。建档的目的是使教育者方便、快捷地了解和掌握学生的能力差异、个性特点、心理需求、学习心理等，为其科学地管理和教育学生提供参考。 2．凡使用此手册的教师，必须尊重学生的意见，遵循“不泄密、不滥用〞的原那么，严格按照要求使用。 3．没经过专门培训的教师、家长不得使用，如不按要求去做或使用不当后果自负。 本人根本情况 姓 名 性 别 出生年月 〔照片〕 年 龄 籍 贯 联系 班级、职务 学 号 家庭住址 家 庭 自 然 状 况 与本人关系 姓 名 年 龄 学历及工作单位 健康状况 父 亲 母 亲 1.居住环境 农村( ) 城镇( ) 后进城( ) 2.是否是独生子女 是( ) 否( ) 3.家庭结构 完整家庭( ) 不完整家庭(包括父母离异、丧父丧母) ( ) 备注： 4.家庭成员之间关系状况 父母之间关系和谐吗？ 和谐( ) 一般( ) 不和谐( ) 你与父母间关系和谐吗？ 和谐( ) 一般( ) 不和谐( ) 你与兄弟姐妹间关系和谐吗？和谐( ) 一般( ) 不和谐( ) 5.家庭教育方式 专制型( ) 民主型( ) 放任型( ) 溺爱型( ) 6.家庭遗传病史 有( ) 无( ) 成长史备注 学 习 情 况 最近一次成绩 评价 优秀( ) 较好( ) 一般( ) 较差( ) 很差( ) 本人心理健康状况 心理健康状况初评〔填“√〞或“×〞〕 人格完善 行为符合中学生的年龄特征 智力正常 人际关系和谐 情绪健康 自我评价正确 意志健全 适应能力强 综合评价〔在数字上打“√〞〕 使用量表 心理健康临床病症自评量表(SCL90) 测试时间 工程 躯体化 人际 关系 强迫病症 焦虑 敌对 恐怖 忧郁 偏执 精神病性 其他 因子分 总分 总均分 阳 性 工程数 阴 性 工程数 阳性病症均分 诊断及治疗安排 心理开展测定记录 时间 地点 咨询人 咨询记录 转变情况 时间 地点 咨询人 咨询记录 转变情况 结束咨询心理状况综合评定 及心理咨询教师建议 心理档案管理原那么 1．心理教师有责任收集、整理记录。 2．心理档案应由心理教师统一管理，存放空间应平安、保密的原那么。 3．辅导教师不得将心理档案随意外借或泄露其中的内容。 4．可根据实际条件逐步改善管理水平，逐步实现管理现代化，实现由计算机处理代替普通文字存档的方式。 5．此表在学生用完由学校存档。