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心力衰竭药物治疗进展 概述 心力衰竭（heatr failure,HF）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合症，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌流不足，同时出现体循环和（或）肺循环淤血的表现，即收缩性心力衰竭。 少数情况下心肌收缩力尚可维持正常心排血量，但由于异常增高的左心室充盈压，导致肺静脉回流受阻，肺循环淤血，称舒张性心力衰竭，常见于冠心病和高血压心脏病心功能不全的早期或原发性肥厚型心肌病。 心力衰竭时通常伴有体循环和（或）肺循环的被动性充血，故又称充血性心力衰竭（con-gestive heart failure,CHF）。 一、充血性心力衰竭时心肌功能及结构变化 （一）心肌功能变化 充血性心力衰竭是各种心脏病导致的心肌受损，表现为左心、右心或全心功能障碍。 心衰患者大多数以收缩性心力衰竭为主，表现为：心肌收缩力减弱，心搏出量减少，射血分数下降明显（LVEF＜50%），组织器官灌流不足； 收缩性心力衰竭者对正性肌力药物反应良好。 少数患者以舒张功能障碍为主，称舒张性心力衰竭，主要是心室的充盈异常，心室舒张受限和不协调，心室顺应性降低，心搏出时减少，心室舒张末期压增高，体循环及（或）肺循环淤血，舒张性心力衰竭者射血分数（EF值）下降不明显甚至可维持正常，用正性肌力药物疗效差。 极少数由贫血、甲状腺功能亢进、动静脉瘘等所致的心力衰竭，心搏出量并不减少甚或增高，表现为高搏出量心力衰竭，该类患者用常规的治疗心力衰竭的药物难于奏效。 （二）心脏结构变化 充血性心力衰竭发病过程中，心肌处在长期的超负荷状态，心肌缺血、缺氧、心肌细胞能量生成障碍，心肌过度牵张，心肌细胞内Ca2+超载等病理生理改变引发心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、心肌细胞外基质堆积，胶原量增加，胶原网受到破坏，心肌组织纤维化等形态学改变称重构（remodeling），表现为心肌肥厚、心腔扩大、心脏的收缩功能和舒张功能障碍。 二、充血性心力衰竭时神经内分泌变化 心衰时全身性、局部性神经一体液调节发生一系列，主要表现在： 1、交感神经系统激活：心力衰竭时，心肌收缩力减弱、心输出量下降，交感神经系统活性会反射性增高。这些变化在心衰早期可起到一定的代偿作用，但长期的交感神经系统的激活可使心肌后负荷及耗氧量增加，促进心肌肥厚，诱发心律失常甚至猝死。此外，高浓度的去甲肾上腺素尚可直接导致心肌细胞凋亡、坏死，使病情恶化。 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（ RAAS）激活 ： 心力衰竭时，肾血流量减少，RAAS被激活，RAAS的激活在心功能不全早期有一定的代偿作用，长期的RAAS激活，使全身小动脉强烈收缩，促进肾上腺皮质释放醛固酮而致水钠潴留、低钾，增加心脏的负荷而加重CHF，RAAS的激活还有促进生长因子的产生，从而引起心肌肥厚、心室重构。----心力衰竭的基本机制是心室重构。 三、心力衰竭药物的分类及评价 目前，治疗心力衰竭的药物主要有以下5类。 （1）强心药 ①强心苷（洋地黄类）： 洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K及甲地高辛。甲地高辛用量小、显效快、毒性低、安全性高，各项治疗指标均优于目前其他强心苷类药物。强心苷类药物能缓解和消除心力衰竭症状，提高生活质量，但不能降低远期死亡率。 ②磷酸二酯酶抑制剂 ： 氨力农、米力农及维司力农等。米力农优于氨力农，维司力农临床应用时间短，有待观察评价。此类药物虽可改善血流动力学和临床症状，但长期应用可增加死亡率，不宜长期应用。 ③选择性β1-受体兴奋剂： 多巴胺、多巴酚丁胺。主要用于急性或重度心力衰竭的短期治疗。后者优于前者。此类药物长期应用也可增加死亡率 （2肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂 ①血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂：目前美国FDA批准用于治疗心力衰竭的有卡托普利、依那普利、雷米普利、赖诺普利、福辛普利及喹那普利等6种。是目前国内外评价最高和必须长期应用的抗心力衰竭药物。 ②血管紧张素II受体拮抗剂：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦。此类药物对心力衰竭的疗效相当于血管紧张素转换酶抑制剂，无咳嗽、血管神经性水肿等副作用。 ③醛固酮拮抗剂：螺内酯、依普利酮。后者不良反应小、耐受性好。 （3） 交感神经抑制药 ： 目前美国FDA批准用于治疗心力衰竭的β-受体阻滞剂有比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛。卡维地洛优于前者。 （4）利尿剂：托拉塞米优于氢氯噻嗪、呋塞米。 （5）其他 目前用于治疗心力衰竭的药物还有钙拮抗剂（仅限非洛地平、氨氯地平）、钙增敏剂（左西孟旦）、内皮素受体拮抗剂（波生坦、恩拉生坦）等。 四、心力衰竭药物治疗进展 心力衰竭是心肌损伤引起的心脏结构和功能的变化，最终导致心室泵血功能的低下，是各种严重心脏病终末阶段所表现的一种综合征，其病情复杂，若