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华法林 华法林，很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸收，生物利用度100%，口服给药90min达血药深度峰值，半衰期36-42h，吸收后与血浆蛋白结合率98-99%，经肝细胞色素P450系统代谢，代泄产物经肾排泄，主要影响凝血因子II、VII、IX、X。 当前第31页\共有53页\编于星期五\0点 肝脏合成的凝血因子II、VII、IX、X需要经过羧化过程才能变成有活性的蛋白，羧化过程需要还原型维生素K。 华法林为口服的维生素K拮抗剂，通过抑制肝脏环氧化还原酶，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段，而达到抗凝的目的 与此同时，肝脏合成的抗凝因子蛋白C和蛋白S也需要经过羧化才能变成有活性的蛋白，因此理论上华法林有致凝的可能性，但在多数情况下，华法林抗凝的作用占优势 当前第32页\共有53页\编于星期五\0点 华法林主要影响外源性凝血系统，因此口服华法林后主要通过监测凝血酶原时间(PT)来反映抗凝的效果和调整剂量 PT是最常用于监测华法林抗凝强度的指标，反映凝血酶原、VII、X因子的抑制程度，INR为PT校正后的结果 当前第33页\共有53页\编于星期五\0点 抗凝强度维持目标值INR 2.5，目标范围2.0～3.0 ； INR小于1.5，则华法林几乎无效； INR小于2.0，脑卒中明显增加； INR大于3.0，出血事件增加； 大于5.0出血事件急剧增加； 当前第34页\共有53页\编于星期五\0点 如何使用华法林 华法林剂量分为起始量和维持量。对于一个从来没有用过华法林的患者，达到稳定的INR个体差异很大 西方人起始剂量一般为5mg，中国人的起始剂量1-3mg，可在2-4周达到目标范围，高出血风险者，起始剂量可适当降低 华法林服用后15～24小时，大多数患者的INR没有明显变化。 当前第35页\共有53页\编于星期五\0点 剂量调整： 初始剂量治疗1周INR不达标时，可按原剂量5-20%幅度调整剂量并连续(3-5d)监测INR，直至达到目标值； 一次INR轻度升高或降低可以不稳于改变剂量，但应寻找原因，并在短期内复查；如果连续2次在目标范围之外应调整剂量 当前第36页\共有53页\编于星期五\0点 如何监测： 首次服用华法林后2-3d监测INR，住院患者口服华法林2-3d后开始每日或隔日监测，直到INR达到治疗目标并维持至少2d，然后根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，出院后可4周监测1次。 即使INR稳定的患者，测定间期最长也不应超过4～6周。当患者的健康状况或饮食结构发生变化或应用新的药物，尤其是不知道该药和华法林的相互作用时，应加测INR。调整剂量时需重新监测。如果多次监测INR结果稳定位于目标范围之外应调整华法林剂量；当连续测定结果间差异很大时，最好还是维持原剂量。 当前第37页\共有53页\编于星期五\0点 华法林抗凝的稳定性TTR 抗凝强度的波动影响华法林预防血栓栓塞事件的疗效 选择》6个月的INR值进行计算，并排除最初6周的INR值。TTR60%、6个月内有2次INR5.0、有1次INR8.0、2次INR1.5均为INR不稳，应寻找原因 当前第38页\共有53页\编于星期五\0点 优选抗凝治疗专家共识曹书祥 当前第1页\共有53页\编于星期五\0点 心源性栓塞三大原因：房颤、心梗、瓣膜病。 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。 心房因无序电活动而失去有效的收缩，且房室结对快速心房激动呈递减传导，造成极不规律心室律以及快速或缓慢心室率，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成。 当前第2页\共有53页\编于星期五\0点 繁简不一，尚无统一的命名和分类方法。 根据发作的持续时间 阵发性房颤：发作后7d内能够自行或干预后终止的房颤，发作频率不固定； 持续性房颤：持续时间超过7d的房颤； 永久性房颤：医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律的一种房颤，主要反映患者和医生对房颤的一种治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征，可在患者和医生的治疗倾向性、治疗方法的有效性和患者症状发生变化时改变其分类； 当前第3页\共有53页\编于星期五\0点 基于临床治疗的需要，对首诊房颤和非瓣膜性房颤也加以介绍。 首诊房颤：首次监测到的房颤，不论其是否首次发作、有无症状、是何种类型、持续多长时间、有无并发症； 非瓣膜性房颤：指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物瓣膜、二尖瓣修复情况下发生的房颤； 当前第4页\共有53页\编于星期五\0点 房颤持续48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位； 持续性房颤患者恢复窦律后左心房机械功能的恢复至少需4周，因此复律早期仍有左心房附壁血栓和栓塞的风险； 人