儿童闭塞性细支气管炎的诊断和治疗专家共识（2023）.docx

儿童闭塞性细支气管炎的诊断和治疗专家共识（2023） 闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterans，BO）是指多种病因导致细支气管损伤后启动了炎症和纤维化过程从而致管腔部分或完全闭塞所致的慢性气流受限综合征，支气管舒张剂治疗效果不佳。BO在所有年龄都可以发生。儿童BO尚缺乏详细的流行病学资料。2012年我国制定了“儿童闭塞性细支气管炎的诊断和治疗建议”，随着医学的不断发展，对于儿童BO诊治有了新的认识，同时也积累了更多的临床经验，在2012年版的基础上应进行更新和修订。由中华医学会儿科学分会呼吸学组、中国医师协会呼吸医师分会儿科呼吸工作委员会、中国医药教育协会儿科专业委员会和中华儿科杂志编辑委员会共同发起，历时1年制订“儿童闭塞性细支气管炎的诊断和治疗专家共识（2023）”（简称本共识），以期提高儿科医生对BO的认知度，落实有效防治措施。 一、病因 引起儿童BO的主要病因如下：（1）下呼吸道感染较常见，其引起的BO又称为感染后BO（post infectious bronchiolitis obliterans，PIBO）。其中腺病毒是导致儿童BO发生的最常见病原，其余为肺炎支原体、麻疹病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、单纯疱疹病毒、肺炎衣原体、百日咳杆菌等。（2）器官移植（肺脏、心脏）和骨髓移植或造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）相关的移植物抗宿主病。HSCT和肺移植后BO又被称为闭塞性细支气管炎综合征（bronchiolitis obliterans syndrome，BOS）。（3）重症渗出性多形性红斑又称Stevens-Johnson综合征（Stevens-Johnson syndrome，SJS）。（4）类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征等结缔组织病。（5）吸入有毒物质如NO2、NH3等。（6）一些霉菌引起的慢性过敏性肺病。（7）误吸因素（胃食管反流、支气管异物等）、药物因素（青霉胺等）、Castleman病等其他病因。 二、流行概况 儿童BO尚缺乏详细的流行病学资料。儿童BO最常见的形式是PIBO，但确切的发病率和患病率尚不清楚。儿童BO的随访研究显示，其病因构成比中PIBO占76.2%。连续20年的研究显示最常见的儿童BO依然是PIBO（64.3%），其次是HSCT后出现的BO（21.4%）。报道显示腺病毒是导致PIBO最常见的病原，特别是3、7、11和21型，占PIBO病因的20%~69%。多项研究显示PIBO的患儿2/3为男性，起病年龄多为2岁以下。PIBO流行地区主要在南半球（如阿根廷、智利、巴西南部、澳大利亚和新西兰），近年来亚洲地区包括中国也有越来越多的PIBO病例报道。儿童中SJS发展为BO近年来报道逐渐增多，美国一项病例分析显示约9%的SJS患儿出现BO，尤其是复发性SJS和机械通气患儿。此外，欧美地区儿童异基因HSCT后BO的发生率为2%~8.3%。肺移植后BO是成人常见的并发症，由于儿童肺移植较少，因此流行病学资料有限。 三、病理及发病机制 1.病理特征：BO的组织病理学特征为组织损伤引起的异常组织修复（包括无效的上皮再生）造成的小气道上皮细胞和上皮下结构的损伤和炎症导致过度的纤维增生，表现为炎症和纤维组织部分或完全阻塞终末细支气管和呼吸性细支气管的管腔。BO病理分为增殖性和缩窄性。增殖性BO是指肉芽组织、息肉阻塞气道。缩窄性BO的特征是支气管周围纤维化和管腔部分或完全狭窄。病理改变在肺部呈斑片样分布。当肉芽组织延伸到肺泡时，以前被称为BO伴机化性肺炎，现在统称为隐源性机化性肺炎。研究显示绝大部分患儿为缩窄性BO，但两种类型的病理改变可同时存在，并可以伴有大气道的支气管扩张，血管容积和（或）数量的减少。这两个类别之间的区别具有临床意义，典型的缩窄性BO对皮质类固醇治疗反应欠佳。2.发病机制：下呼吸道感染及各种损伤导致小气道上皮细胞功能紊乱或局部坏死，上皮细胞再生障碍，管腔内的纤维蛋白渗出物积聚并诱导成纤维细胞浸润，气道基底细胞破坏，胶原沉积和血管增生，从而导致严重的气道阻塞。进一步形成瘢痕后发展为不同程度的气道壁变形。除小气道受累外，中等气道和大气道也可出现上述病变。在受影响更严重的气道中可发展为支气管扩张。机体的免疫反应在BO的发病机制中起着非常重要的作用。有研究发现PIBO和移植后BO患者血清和（或）肺泡灌洗液中性粒细胞、白细胞介素（interleukin，IL）1β、6、8、17、23，肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）α、甲壳质酶蛋白40、CXCL9、α-防御素和基质金属蛋白酶等水平增高，提示这些细胞、细胞因子、趋化因子和促纤维化因子