保胆取石术之我见.docx

保胆取石术之我见 作者：智绪亭 作者单位：山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012 【关键词】 保胆 取石术 胆囊结石在世界范围来讲都是一常见病、多发病，而西方国家此病尤甚。关于胆囊结石的治疗方法和手段众多，诸如碎石、溶石、排石和手术等。但主要的治疗方法仍是外科手术。胆囊切除术一直被奉为治疗胆囊结石的“金标准”。随着内镜、腹腔镜等微创外科技术的发展，以及对胆囊切除术后病理生理影响和胆囊功能认识的不断深入，保留胆囊取出结石（即保胆取石）的意识和理念日渐增强，“保胆取石”的呼声也日渐强烈，并有学者为此而上下求索。因 而，有关“切胆”与“保胆”之争也愈加激烈。笔者从事胆道外科工作多年， 也亲身经历了胆囊结石治疗模式的演进和变革，现综合国内外现状并结合自己的经历和体会，对保胆取石术谈一下自己的观点和感受，供同道们参考。 胆囊是要切除抑或保留？ 开腹胆囊切除术（open cholecystectomy,OC）是由德国名医Langenbuch 于 1882 年创立,自此进入了胆囊结石行胆囊切除的时代,即Langenbuch 时代。支持胆囊结石胆囊切除术的理论基础，即是其提出的著名的“温床学说”。他提出“胆囊切除不仅因为胆囊内含有结石，而且还因为胆囊能生长结石，故只能行胆囊切除方能根治”。自此百余年来人们视胆囊切除术为“金标准”，对所有患胆囊结石者一律切除胆囊，而从不考虑胆囊的功能以及胆囊切除后的危害。那么，到了腹腔镜外科时代这种局面有所改观吗？答案应是否定的。由法国医师 Mouret 于 1987 年创立的腹腔镜胆囊切除术 （laparoscopic cholecystectomy,LC）自问世之日起，即受到患者的广为接受和外科同道的大力推崇，仿佛一夜之间在全世界范围内铺天盖地盛行起来。相比于 OC，LC 以其微创、恢复快、住院时间短，且具美容效果等优势而大行其道。在这一时期，人们更加关注 LC 之微创性，忽视了该术式其固有并发症，更加不顾及胆囊之功能状况，故而 LC 逐渐取代 OC，成为治疗胆囊结石的新“金标准”，这也就是后 Langenbuch 时代。 在 Langenbuch 时代的胆囊切除就已引起人们的关切，到了后Langenbuch 时代，尤其是腹腔镜技术最初开展的时期，面对如此盛行的动辄就将胆囊切除的做法更加引起人们的关注和思虑。人们不禁要问：所有胆囊结石都要切除胆囊吗（无论 OC 还是 LC）？难道胆囊确无保留之必要吗？ 诚然，胆囊切除术（OC 抑或 LC）既祛除了结石，同时又根除了结石滋生的“温床”，但胆囊切除是要患者付出一定代价的，有时是致命性的。就算患者能平稳渡过手术和术后恢复，可又有谁考虑过胆囊切除后的一系列病理生理变化，以及因由这些变化而引发的新的病态和征象。这主要包括：（1）消化不良、腹胀、腹泻；（2）返流性胃炎和食管炎；（3）胆总管结石几率增加； （4）胆囊切除术后胆道并发症；（5）结肠癌潜在危险等。 鉴于此，那些长期致力于胆囊功能和胆囊切除术后并发症等方面研究的少数专家、学者们，在新的形势下重又疾呼：要善待胆囊!已故外科泰斗裘法祖院士于 2007 年就明确表示要重视胆囊的功能,发挥胆囊的作用,保护胆囊的存在。而著名外科学家黄志强院士也一再反问：“难道所有的胆囊结石症都应该切除胆囊吗？”“腹腔镜切胆防癌合理吗？”著名内镜外科专家北大医院张宝善教授更是极力反对胆囊结石一律切除胆囊的观点和做法，并带领课题组自1992 年即开始“内镜微创保胆取石术”（即新式保胆术）的研究，期间在国内学术会议上多次奋力疾呼并大力倡导“保胆取石术”。笔者受其影响，也相继开展了保胆取石术的探索，并已初见成效。 一言以蔽之，关于胆囊结石患者胆囊的去留问题岂是一家之言所能定论，但有一点可以肯定：胆囊绝不是可有可无之物，保胆取石理应有其一席之地，祛除病痛而又保留人体器官和功能理应成为我们外科同仁所追求的最高境界。 哪些患者适合保留胆囊？ 如上所述，对于胆囊结石患者在取净结石情况下力争保留胆囊，就要认真分析并筛选合适的患者，即手术适应证的选择问题。 关于胆囊功能 胆囊功能正常是施行保胆取石术的先决条件， 如撇开此而盲目追求保胆是绝不可取的！判断胆囊功能的方法较多，但常用者是术前 B 超检查。如 B 超显示胆囊壁光整，壁不厚；脂餐前后 B 超或同位素ECT 检测胆囊收缩≥30%,提示胆囊浓缩和收缩功能良好。在此情况下，可优先考虑保留胆囊的术式。另外，术中还可根据胆道镜/腹腔镜的观察来决定是保留胆囊抑或切除胆囊。 关于无症状性结石和有症状性结石 胆囊结石的症状有无及程度是患者的主观反应，但最终要靠胆囊功能来评判和体现。一般讲，无症状胆囊结石（silent gallstone）和症状轻微的胆囊结石而又无胆囊管结石嵌顿者，应优先考虑保胆手术。 关于充满