急性ST段抬高型心肌梗死个案护理.docx

急性ST段抬高型心肌梗死个案护理 黎**，男性，68岁，因“胸闷16小时”于2020年12月07日19时53分由门诊拟“急性心肌梗死”收入院。 缘患者于03:00睡觉时无明显诱因出现胸痛，呈压榨感，范围约拳头大小，无向他处放射，伴头痛、汗出，无心悸，无意识障碍，无恶心呕吐，无恶寒发热，无咳嗽咯痰，无腹痛黑便，患者未予重视，未系统治疗。早上8:00许患者胸部疼痛明显减轻，但仍持续闷胀压塞感，无黑朦无晕厥，无呼吸困难。患者休息至下午，胸部憋闷感仍未消失，遂在家属陪同下至**医院就诊，15:18到达医院大门，15:19首次医疗接触，15:20首诊医师接诊，15:22完善心电图示：窦性心律，前壁导联ST段抬高，V1-4导联可见Q波，ST-T改变，束支传导阻滞。考虑急性冠脉综合征，15:28分服用阿司匹林300mg　氯吡格雷300mg，15:32皮下注射低分子肝素4000u。并建议转院治疗。患者未能同意。继续予心电监护并耐心解释。19:05患者诉胸闷症状已缓解，同意转院治疗，19:17救护车离开**医院大门，19:50到达我院大门，19:53医师接诊病人，BP：156/98mmHg，20:02完成首份心电图示：窦性心律伴室性早搏，伴边界性一度房室传导阻滞；右束支阻滞；前间壁梗塞-分期不定。患者无胸痛，无黑朦，无晕厥，无呼吸困难，现为求进一步治疗，拟“急性心肌梗死”收入我科。 入院症见：患者神志清，精神可，胸部闷痛，呈压榨感，纳眠可，二便正常。舌质暗，苔腻，脉弦滑。 T:36.4℃　　P:95次/分　　R:20次/分　BP：156/98mmHg 入院ADL评分：50分，跌倒评分：20分，压疮评分：20分。入院后完善相关检查，如三大常规、凝血、D二聚体、BNP、离子、肝肾功、心功、甲功、血脂、血糖、糖化血红蛋白、肿瘤筛查、常规心电图、超声等检查；西医予双抗、调脂稳斑、改善心室重构、降糖降压等对症治疗；中医予通阳泄浊，活血化瘀为法。 既往史：既往糖尿病病史10余年，平素规律服药，具体药物不详，血糖控制可；高血压病史1年，为规律服药，血压控制不详。 辅助检查： 2020-12-07 于**医院行心电图示：窦性心律，下壁导联ST段抬高，V1-4导联可见Q波，ST-T改变，束支传导阻滞。 2020-12-09 10:28检验科电话汇报患者查【心功组检】肌钙蛋白I(cTnI)　50.000　ug/L;急至床边查看患者，患者无诉胸痛、气促、心悸等不适，床旁心电监护提示各生命体征平稳，考虑患者急性冠脉综合征，已告知患者有随时心源性休克、心脏骤停、猝死等可能，患者表示理解，予营养心肌、抗血小板、抗凝、稳定斑块等对症处理，密切观察患者情况，动态复查肌钙蛋白、心电图。 2020-12-11 患者于09:20入导管室行冠脉造影加支架植入术。 2020-12-12 9:45分接检验科报危急值，肌钙蛋白I　12.103ug/L，属于术后复查CK、CK-MB及肌钙蛋白升高，但查床边心电图未见明显ST-T改变，且无胸闷痛、心悸及气促，故考虑为术中分支血管受累引起，嘱不予特殊处理，嘱定期复查心功能及心电图。 四诊合参，本病属中医“胸痹心痛”范畴，证属“痰阻血瘀。缘患者饮食不节，脾失健运，不能运化水湿，导致痰浊内生，痰瘀阻以心络，故见胸痛。舌质暗，苔腻，脉弦滑为痰阻血瘀之象。 发病机制： （1）最基本的病因就是冠状动脉粥样硬化引起的血管狭窄和（或）痉挛 （2）冠状动脉粥样硬化的斑块不稳定，在破裂或糜烂的基础上出现血小板聚集、并发血栓形成、血管痉挛收缩、血栓栓塞导致急性心肌的缺血缺氧。 中医诊断：真心痛 (痰浊内蕴，心血瘀阻) 西医诊断：1.急性ST段抬高型心肌梗死 2.2型糖尿病 3.高血压2级 (高危) 存在护理问题： 疼痛： 与急性心肌缺血有关 自理能力缺陷： 与疼痛不适，心律失常及需要卧床休息有关 活动无耐力： 与四肢乏力有关 有便秘的危险： 与进食少，活动少，不习惯床上排便有关 恐惧/焦虑： 与心肌梗死的恐惧、担心预后有关 潜在并发症： 心脏破裂、心力衰竭、栓塞 护理措施： 1.密切观察病情 监测患者生命体征情况，心电图有无异常，有无胸闷、胸痛、头晕等症状，及时报告医生并遵医嘱处理。 2.吸氧 发病时应予以中流量或低流量吸氧。 指导患者休息 急性期卧床休息，保持病房安静。 指导患者饮食 不宜过饱，食物应易消化、宜食通阳泄浊，活血化瘀之品，如川芎、当归、生地、桃仁等。食疗方：瓜蒌薤白半夏汤、桃红四物汤等。 5..做好药物护理 遵医嘱给与心肌梗死药物，剂量、浓度准确；静脉输液时注意滴速，密切观察患者反应，注意生命体征变化。 6..做好心理护理 做好病情解释，消