静脉血栓栓塞症VET诊断预防治疗.ppt

案例分享 男性，52岁 主诉：右胸痛、咯血4天 间断胸闷、憋气、胸部疼痛症状 既往腰间盘突出病史23年余 Case 1 急性肺动脉栓塞 左下肢深静脉血栓 静脉超声 左腘静脉血流瘀滞 试验室检验 D-dimer：1.3mg/L 肺动脉CTA 图 1 图 2 Case 1 治疗方案 诊疗：急性肺动脉栓塞 左下肢深静脉血栓 首先行下腔静脉滤器植入，预防再次发生致命性PE 给与抗凝治疗：低分子肝素0.6ml 皮下注射 Q12h 10d 予以改善循环、抗炎等有关药物对症治疗 Case 1 预后 予以上述治疗14后来，右胸部疼痛明显缓解、无胸闷、 憋气症状、无咯血 D-dimer：0.4mg/L(正常值不不小于0.3) Case 1 治疗后复查肺动脉CTA 图 3 图 4 Case 1 静脉血栓栓塞症（VET）诊疗、预防、治疗  天津市天津医院 血管外科 张秀军 静脉血栓栓塞症 (VTE) 下肢深静脉血栓形成 (LDVT) 上肢深静脉血栓形成 (UEDVT) 肺栓塞症 (PE) VTE = LDVT + UEDVT + PE DVT与PE在发病上的一致性 ——同一疾病在不同阶段、不同部位体现形式 概述 从我们的临床所见看，下肢深静脉血栓最为常见，占全 部DVT的95%以上。 创伤、骨折、多种外科手术后、恶性肿瘤是LDVT最常见原因 恶性肿瘤、深静脉置管是上肢深静脉血栓形成最常见原因 下腔静脉血栓形成多见于下腔静脉滤器植入术后，可能是 血栓脱落堵塞滤器继发血栓形成，也可能是滤器置入部位原 位血栓形成。 DVT如不及时诊治，约50%～60%的病人可并发PE，其中4%～8%为 致死性PE。 80%的PE病人无临床症状，而致死性PE在死亡前得到明确诊疗率 极低，一旦发生，往往非常凶险，临床医生几乎没有时间急救， 约10%的致死性PE病人在发病后短时间内死亡 DVT与PE的联络 凝血酶原20230A基因突变 蛋白C缺乏 V因子Leiden突变 纤维酶原缺乏 异常纤维酶原血症 蛋白S缺乏 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 高同型半胱氨酸血症 抗心卵磷脂抗体阳性 纤维酶原激活物克制剂过多 Ⅻ因子缺乏 深静脉血栓形成的危险原因 原发原因 血小板异常 手术与制动 长久使用雌激素 恶性肿瘤 肥胖 心、肺功能不全 长时间乘坐交通工具 狼疮抗凝物 人工血管移植后血管腔内移植物 静脉血栓栓塞病史 重症感染 深静脉血栓形成的危险原因 髂静脉压迫综合症 损伤、骨折 脑卒中、瘫痪或长久卧床 高龄 中心静脉插管 下肢静脉功能不全 吸烟 妊娠、产后 克罗恩病、肾病综合征 血液高凝（红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合症） 继发原因 VTE的诊疗 深静脉血栓形成（DVT） 疼痛 肿胀 水肿 破溃 浅表溃疡 DVT 多普勒超声 PE CT VTE的诊疗 D-Dimer是诊疗VTE的一种客观指标并可反应血栓状态 的变化，但在感染、创伤、妊娠尤其是恶性肿瘤患者 中D-Dimer经常也会升高，需注意鉴别 VTE的诊疗 治疗 卧床休息、抬高患肢 如有可能，清除危险原因 抗凝，最为主要，首选低分子肝素(例如克赛)，逐渐 过渡至华法林口服抗凝。其他药物有磺达肝癸钠、普 通肝素、阿加曲班及新型口服抗凝药物利伐沙班等 血栓消除治疗个体化 祛聚等中药活血化瘀治疗 LDVT治疗原则 一般肝素 需监测APTT，血小板计数 长久应用肝素可能会造成骨质疏松 低分子肝素－克赛 等 无需常规监测 生物利用度接近90％ 严重出血并发症较少，较安全 维生素 K 拮抗剂 需常规监测INR值 易受许多药物及富含维生素K食物的 影响 Xa因子克制剂 －磺达肝癸钠 高度选择性X因子间接克制剂 较依诺肝素更明显降低骨科大手术后 VTE发生率 安全性优良 其他新型抗凝药物 抗凝药物 抗凝 初始抗凝：提议