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陈旧性度肩锁关节脱位27例临床分析 肩锁关节压缩性肌腱是肩锁关节损伤的常见类型之一，通常由直接暴力引起。由于诊断错误或内部固定失败，它通常会演变为陈旧性肩锁关节。2001年7月至2006年6月,采用张力带并喙锁韧带重建治疗陈旧性Ⅲ度肩锁关节脱位27例,疗效满意,报告如下。 1 患者病情及误治 本组27例,男19例,女8例;年龄17~58岁,平均为34.5岁。病程3周~11个月;左侧10例,右侧17例。合并锁骨远端骨折6例。误诊失治5例;由于金属、可吸收螺钉及克氏针、钢丝松动、移位、断裂等原因致内固定失败,肩锁关节再脱位20例;内固定解除术后再脱位2例。 2 锁骨复位克氏针内固定术 采用臂丛麻醉,仰卧位,患肩垫高,头转向健侧,从肩锁关节前方做弧形切口,自肩峰至锁骨中段后弯向喙突,显露肩峰、锁骨外段及喙突。清除肩锁关节内破碎的软骨盘及纤维瘢痕组织,切除锁骨外侧端0.5~1.0 cm,向前下按压复位锁骨,并以巾钳临时固定。距锁骨外侧端3~4 cm于锁骨干横钻一骨孔,穿过1根22号钢丝备用,自肩峰外侧垂直关节至锁骨外侧端穿入2枚直径2.0 mm克氏针,钢丝于肩峰绕过克氏针于前方扭紧打结,活动上臂确认肩锁关节稳定,克氏针留1 cm折弯,埋入皮内。分离喙突上肱二头肌短头和喙肱肌联合腱,凿取一喙突骨片,上移至锁骨相应位置(已制成粗糙面),以1枚可吸收螺钉固定。切断的胸大肌、斜方肌起止部分重叠缝合。术后三角巾悬吊患肢,1周内行握拳锻炼,2~3周增加肘关节屈伸及肩关节钟摆活动,3~6周解除三角巾,开始主动和辅助的关节活动练习,术后3个月局麻下小切口取出克氏针、钢丝,开始力量练习。 3 肩锁关节结构 27例均获随访,随访时间7~30个月,平均14.5个月。21例患者肩关节功能在术后2~4个月恢复。无切口感染、克氏针断裂及游走发生。肩关节功能采用Karlsson等标准:优,无痛,肌力正常,肩关节活动自如,X线片示肩锁关节解剖复位或半脱位,间隙5 mm;良,微痛,肌力中等,肩关节活动度90°,肩锁关节间隙在5~10 mm;差,疼痛,夜间甚,肌力不佳,肩关节活动度任何方向90°,X线片示肩锁关节仍脱位。本组优20例,良5例,差2例,优良率92.6%。 4 讨论 4.1 合并表面活性剂重建 肩锁关节陈旧性Ⅲ度脱位的治疗方法很多,但保持满意复位的手术方法必须满足以下条件:①清除肩锁关节内破碎的软骨盘及纤维瘢痕组织,达到有效复位;②重建肩锁关节的纵向和水平稳定性,即重建肩锁韧带和喙锁韧带;③施行可靠的固定直至修复的韧带牢固愈合。喙锁韧带主要维持肩锁关节的上下稳定,在肩锁关节损伤时,喙锁韧带是维持其稳定的最重要部分。肩锁关节陈旧性Ⅲ度脱位,喙锁韧带断裂后已瘢痕粘连,直接缝合修补的可能性极小,通常采用重建的方法。采用肱二头肌短头和喙肱肌联合腱上移重建喙锁韧带,使喙锁间的结构重现获得稳定性的方法,用于治疗陈旧和新鲜的肩锁关节脱位,均获得较好的效果。肱二头肌短头和喙肱肌本身的张力足以维持喙锁、肩锁间的解剖关系,而上肢本身的重力以及肢体负重时两肌肉收缩所产生的向下牵引力,又具有促使肩锁和喙锁间相互靠拢的动力性复位作用。该重建方法对稳定肩锁间结构有静力学和动力学的双重作用。与原喙锁韧带力学特点基本相同,符合韧带重建原位、等长的原则。且联合腱血供为多源性,相互交通,形成丰富的血管网,愈合快。无须增加手术切口,无静力性重建术后继发性松弛的弊端。 4.2 张力带固定 采用张力带固定对肩锁关节产生轴向压力,其中“∞”字钢丝横跨肩锁关节上方,既有相当于肩锁韧带的作用,限制锁骨的水平方向运动,又有加强喙锁韧带的作用,即锁骨外侧端向上弹起的力愈大,钢丝所受的张力也愈大。与联合腱上移重建喙锁韧带,同时提供了水平和垂直2个方向上的稳定,更符合肩锁关节的生物力学要求。张力带固定对关节面创伤小,操作简便,有足够的固定强度,能使肩锁关节保持复位位置,提供稳定的静力环境,使修复的韧带、关节囊等组织无张力地愈合。允许早期肩关节功能锻炼,避免了长期制动引起的并发症,有利于肩关节功能的恢复。而张力带的取出仅需于肩峰外侧局麻下小切口操作,在门诊也能开展。