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医院腹部损伤患者护理常规 【概述】 腹部损伤约占各种损伤的0.4%～1.8%，在平时和战时都较多见。 （一）分类 腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤，无腹膜破损者为非穿透伤；其中投射物有入口、出口者为贯通伤，有入口无出口者为盲管伤。闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可能伴有内脏损伤。各类损伤根据有无内脏损伤分为单纯性腹壁伤和腹内脏器伤，腹内脏器伤又可分为实质脏器与空腔脏器损伤。 （二）病因 开放性损伤常由火器或利器所致，闭合性损伤常由挤压、碰撞、爆震等钝性暴力引起，较少见的医源性损伤可由内镜、刮宫、穿刺等引起。 （三）临床表现 1.腹壁损伤一般单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，可表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，有时可见皮下瘀斑，其程度和范围随时间推移逐渐减轻。 2.实质性脏器或大血管破裂肝、脾、胰、肾等实质性器官或大血管破裂后，发生腹腔内或腹膜后出血，主要临床表现是面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。腹痛呈持续性，脾损伤后一般腹痛和腹膜刺激征不严重，但肝破裂伴有肝内胆管断裂时因含有胆汁的血液刺激腹膜，或胰腺损伤胰管断裂胰液溢入腹腔刺激，腹膜刺激征和腹痛较严重，最重处多为损伤部位。 3.空腔脏器破裂胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂主要表现为弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及全身性感染表现外，最为突出的是腹膜刺激征。通常胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。胃肠破裂可有气腹征，肠麻痹可引起腹胀，严重时可发生感染性休克。 （四）诊断和鉴别诊断 腹部开放性损伤的诊断要考虑是否为穿透伤。 腹部闭合性损伤的诊断应包括以下4点： 1.有无内脏损伤多数伤者根据临床表现即可确定内脏是否受损，但仍有部分伤者的诊断较难。为了防止漏诊，必须做到：①详细了解受伤史；②重视病情观察，包括脉率、呼吸、体温和血压的测定，注意有无休克征象；③全面而有重点的体格检查，包括腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围，是否有肝浊音界改变或移动性浊音，肠蠕动是否受抑制，直肠指检是否有阳性发现等；④进行必要的实验室检查，红细胞、血红蛋白与血细胞比容下降，表示有大量出血。血、尿淀粉酶升高提示有胰腺损伤或胃肠穿孔的可能。 在上述检查中，如发现下列情况之一，应考虑有腹内脏器损伤：①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持续性甚至进行性腹部剧痛，伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或尿血者；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。腹部损伤患者如发生顽固性休克，尽管同时有其他部位的多发性损伤，但其原因一般都是腹腔内损伤所致。 2.什么脏器受到损伤应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。单纯实质性器官如肝、脾、肾等损伤时，主要表现为内出血及休克，腹痛一般不重，肌紧张和压痛也不明显。出血量多时可有腹胀和移动性浊音。但肝、脾破裂后，因局部积血凝固，在测试移动性浊音时可出现固定性浊音。空腔器官破裂所致腹膜炎，不一定在伤后很快出现，尤其是下消化道破裂，腹膜炎体征通常出现较晚。肠壁的破口很小时，可因黏膜外翻或肠内容残渣堵塞暂时闭合而不发展为弥漫性腹膜炎。 以下各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值：①有恶心、呕吐、便血、气腹者（肝浊音界缩小或消失，立位X线检查见膈下游离气体）多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度，可确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠；②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤；③有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝或脾破裂多见；④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能；⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。 3.是否有多发性损伤各种多发损伤可能有以下几种情况：①腹内某一脏器有多处破裂；②腹内有一个以上脏器受到损伤；③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；④腹部以外损伤累及腹内脏器。 4.诊断遇有困难怎么办以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施： （1）其他辅助检查①诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术。阳性率可达90%以上，根据吸出液协助判定损伤器官。如抽出不凝血液为实质脏器损伤：混有胆汁为肝胆系统损伤；有消化液或食物残渣，则为胃肠道损伤等。②X线检查：如伤情允许，可拍胸片及平卧位腹部平片，酌情拍骨盆片。观察有无膈下游离气体、肋骨骨折或骨盆骨折，协助发现相邻器官的损伤。③B超检查：主要用于诊断肝、脾、肾的损伤，查看有无腹腔积血。④CT检查：对实质性脏器损伤及其范围、程度有重要的诊断价值。⑤其他检查：选择性血管造影、MRI、腹腔镜等。 （2）严密观察对于一时不能明确有无腹部内脏损伤而生命体征尚平稳的患者，严密观察也是诊断中