发现问题是解决问题的一半.docxVIP

PAGE PAGE 1 附件一：样稿  发现问题是解决问题的一半 面对生命濒危的病人，外科医生可能会有两种态度，是知难而退？还是向困难挑战？然而，外科医生的“勇气”不应单纯是“良好的愿望”，而应建筑在深厚的基础之上。 1994 的一天，我们病室里来了一位极危重的病人，男性，43 岁，是内蒙古自治区的一位干部。 一天，他突然发生上腹部剧烈疼痛，当地医院曾用过多种方法对症治疗并未得到缓解，于是在当地医院施行紧急的剖腹探查手术。当时，手术医师发现为急性坏死性胰腺炎，胰腺肿大，发黑坏死，在无可奈何的情况下向小网膜内放置了引流，结束手术。但手术后，病情并未好转，反而迅速恶化，每天病人寒战高热，体温高达 40 ℃， 出现严重的全身脓毒症症状；继而发生昏睡、意识模糊，生命危在旦夕。当地医院医生们认为病人情况已极端危重，故将他紧急转送到北京治疗。 在北京，他被收在某医院。经过几天的处理，病情不仅未得到控制，反而进一步加剧，高热如故，昏迷加深，呼吸迫促，故在一天晚间紧急转入我们病区。 入院后检查发现病人的呼吸迫促，有轻度发绀，体温摄氏 39.5℃。轻度昏迷，腹部有一切口，已大部分裂开，严重感染，伤口内见坏死组织，一些灰黑粘稠脓液从伤口和引流管流出，腹部膨隆，下肢水肿；动脉血氧分压下降。急诊腹部CT 检查显示胰腺肿大，体尾部和胰腺周围组织坏死，原有引流不够充分。经过入院后的紧急处理和加强抗生素使用，情况并未见好转，仍然寒战高热，昏迷加深。 在当夜，我决定给病人再次施行手术。 接着的就是要从细节上认真考虑如何使病人能平安地渡过手术。手术时的气管内插管和术后的辅助呼吸治疗，有助于度过呼吸功能障碍这一严重并发症。要考虑病人是否能安全渡过手术这一关不是单纯依靠病人外观的表面现象，而需要根据重要器官的各项功能状态的检查，更重要的是对病人对某项手术的反应的综合性评估，否则， 单纯根据几项实验室的数字，很难做到准确的判断，甚至有时可能误导。 为着要了解手术创伤对不同病人的影响，需要有对手术创伤反应的全面了解。 手术是一种创伤，更是一种特殊情况下的创伤。从生物体始祖的遥远进化过程中， 在自然界的“优胜劣败”的选择之下，哺乳类动物都建立起应付意外创伤的反应模式， 这模式虽有大同小异，但皆有共同规律性；这是一种“适应反应”，即是“适者生存”的原则。 创伤和创伤使愈合是动物包括人类的求得生存的基本点。所以，创伤后当时的形势是全面动员，一切为了生存和创伤愈合。 手术之后的 3 天内，切口部的组织损坏、剧烈疼痛、炎症刺激，激发全向对手术 创伤的反应。此反应的强度与损伤程度的大小相关，而与损伤的种类无关。 亦即是说人体是以同一的反应模式来迎接意外的打击，此种反应是维持个体生存所必需的，故是一种物种进化过程中很多万年以来所建立的保护性适应反应，此反应可能是过度的，亦即是“防御反应过当”或过低的反应，亦即是“反应抑制”，两者结合结果都会造成对身体的伤害，例如过度炎反应时致身体的多器官功能障碍和反应抑制时所致的免疫抑制、感染和多器官功能障碍。 因此，若能正确地调整身体对手术创伤反应强度，就有可能使一个危重病人安全地闯过手术这一关。 许多年来，作为一个外科医生，每天都面对手术创伤给病人造成的痛楚，我一直在思量：若能使手术病人“无痛”地渡过手术后的早期，将会改变病人对手术的恐惧和改善手术后病人的精神状况。 我曾注意观察到，并不是同样的手术都会有一样的创痛，亦不是创痛小就会影响病人的恢复，所以创痛的程度并不是创伤愈合所必须付出的“代价”。而相反的，过分的创伤反应会给手术后病人带来过重的负荷，特别是对心血管病和肝脏疾病的患者。 因为创伤之后首先是增加心血管系统的负荷和随之而来的肝脏的代谢负荷。 创伤反应是一自然的反应，此反应虽然是具有统一目的，但在其个别调控上失之过于“粗放”，常未能对反应的强度和时间做到“量体裁衣”，结果可能放大了一些副作用的负面效应。 减少手术创伤的负面效应 许多年以来我便着手从事改变和调整手术病人的创伤反应的研究。我是选择了伤后交感神经肾上腺内分泌轴心这一快速反应系统开始，研究了病人的手术后反应的规律。 我曾假设，与生俱来的创伤反应是动物界应付突然事件时内在的反应模式，自然界里的创伤与手术治疗的有目的的创伤应该是两种本质不同的状况。由于当前妥善的围手术期处理以提供身体所需要的代谢底物，所队属于本能的“野生型”（未经过调整的身体的自然反应）的过分强烈的创伤反应就显得没有必要了。再由于“野生型”的反应时往往是首先激发大量肾上腺素的释放，随后才是主宰整个反应过程的肾上腺皮质激素分泌增加，而肾上腺和交感神经系统过度兴奋会带来许多副作用。 因此我考虑若提前升高皮质激素分泌有可能影响肾上腺的分泌和减轻其副作用。我曾采用过向肾上腺皮质激素的预刺激和随后的较简单的补充疗法。