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永嘉县生育保险待遇申报表
单位编号
单位名称
人员编号
身份证号码
员工姓名
联系电话
生殖健康
服务证证号
流产、生育时间
2016年11月24日
生育类型：
计生手术类型：
□1个月生产≤孕期＜7个月早产
□放、取宫内节育器
□孕期≥7个月终止妊娠
□皮下埋植术
□4个月≤孕期＜7个月终止妊娠
□绝育手术
□孕期＜4个月终止妊娠
□复通手术
□难产（助娩产）
□多胞胎
□剖宫产
□计划生育手术
□其他（请详细说明）
申请待遇需提供的材料：
□生殖健康服务证（准生证）原件及复印件
□身份证原件及复印件
□出生医学证明原件及复印件
□计划生育手术证明
□出院记录、医疗证明书
□成婚证原件及复印件
□医疗费用收据
□员工本人的银行卡复印件
以下填写用人单位或员工本人的收款信息
收款户名
开户银行
银行账号
申请人（署名）：
用人单位（盖印）：
2017年02月27日
提示：
1、用人单位已按规定支付产假薪资的，员工领取生育津贴后按照就高原则，重复部分由用人单位扣回。
2、此表格需申请人署名及用人单位盖印确认。
3、请在产后或许术后1年内向所辖的社会保险经办机构申请生育保险待遇。
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