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患者安全管理授课人：金 玲心胸外科、疼痛科2022/1/28前言墨菲定律 海因里西法则 奶酪原理2022/1/28目 录/CONTENTS概念、目标影响护理安全因素护理安全隐患和防护护理安全管理措施2022/1/28概念、目标01.2022/1/28概念护理安全管理（nursing safety management）：是运用技术、教育、管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态，把差错事故减少到最低限度，防患意外，创造一个安全高效的护理环境，确保病人生命安全。护理安全是护理高质量的基础 是护理优质服务的关键2022/1/28护理安全的意义1护理安全关系到病人预后2护理安全关系到医疗事故3护理安全关系到自身利益4护理安全关系到社会安全5护理安全关系到护理质量6护理安全关系到医院信誉2022/1/28患者安全的国际形势据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、英国等，住院患者医疗事故的比例在2.9%——16.6%，其中导致死亡占3%——13.6%，2.6%——16.6%导致永久伤残。2022/1/28患者安全——世界性重要议题13% 11% 38%医生 38% 38% 38%护士 11% 13% 2022/1/28患者十大安全目标 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 目标二：提高用药安全。 目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。目标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。目标六：建立临床实验室危急值报告制度。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。目标十：鼓励患者参与医疗安全。2022/1/28我院2016年护理不良事件类别管道滑脱06漏采标本01跌倒医嘱执行错误0207院内压疮03药物外渗08错漏用药04自杀09烫伤05其他：服务态度不好引发纠纷等102022/1/28案例分析案例1：静脉留置针与输液管脱落，失血过多死亡案例2：偏瘫患者使用热水袋致烫伤案例3：剖腹产术后尿管未及时开放导致病人腹胀难忍案例4：垫纸遗留在臀部致压疮案例5：给昏迷患者插胃管误入气管且灌入牛奶致死案例6：误将胃管与氧气管连接，致昏迷病人胃膨胀破裂案例7：误酒精当蒸馏水放入呼吸机湿化器，致病人酒精中毒死亡案例8：误将口服药物注入静脉通道致患者死亡2022/1/28你想要哪种教训？善于主动学习和借鉴他人经验自己流血，别人得到教训，自己还没得到教训——最悲惨的教训自己流血，自己得到教训——代价最大的教训别人流血，自己得到教训——代价最小的教训2022/1/28护理安全管理的目标 安全事件发生前的管理目标： 避免或减少风险事故形成的机会，预防风险发生、减少忧虑心理安全事件发生后的管理目标： 迅速采取措施，努力使损失降到最小，影响最小终极目标： 持续改进 2022/1/28影响护理安全因素02.2022/1/28影响护理安全因素护士2患者3管理层1物质46其他5环境2022/1/28护士自身因素1.法律意识较淡薄 2.自我保护意识差3.缺乏以人为本服务理念 4.缺乏有效的沟通交流5.缺乏娴熟的专业技能 6.工作责任心不强7.护理操作中不规范行为8.临床护理教学的不规范2022/1/28病人因素对治愈的期望值过高1病人因素不良心境2自身素质32022/1/28物 品药 品设 备设备缺乏或性能不好、不配套药品质量差、变质、失效护理物品质量不过关或数量不足物质因素病人因素2022/1/28环境因素1、设施与布局2、环境污染3、危险品管理4、病区治安5、社会环境2022/1/28管理因素1、思想教育薄弱，安全意识不强，未把安全教育纳入护理管理的重要日程。2、规章制度不健全，不完善，对职责、制度、常规的督促检查不到位。3、业务训练未能及时跟上新技术、新业务的发展。4、管理不力，要求不严，未认真履行管理者的职责，对护理工作中的不安全环节缺乏预见性，未及时采取有效措施。2022/1/28其他因素医护记录不相符或记录不完整医院感染管理潜在安全隐患护理文书中的不规范行为2022/1/28隐患与防护03.2022/1/28透过现象看本质冰山一角：所暴露出来的只是事物的一小部分，90%的冰在水面以下病人因素2022/1/28护士自身存在的隐患 护士的法律意识淡薄护士在学校所受的教育和在职继续教育中缺乏法律知识教育只重视解决患者的健康问题，而忽视潜在性的法律问题病人因素2022/1/28护士自身存在的隐患 违反护理技术操作规程 ▲ 未能严格执行操作规程及落实护理核心制度 ▲ 未能严格执行“三查七对”制度。 ▲ 违反消毒隔离、无菌技术操作规