曾辅民医案分析和总结.docxVIP

曾辅民医案 曾辅民(1935—2009)，成都中医药大学副教授。勤求古训，思经求旨，博采众说。一贯崇尚仲景学说，认为中医临床的根基就在仲景理论。临床中学不离《伤寒》，用不离经方，偶尔辅以时方。万病不离乎六经，在六经辨证理论的指导下，擅以经方治疗疑难杂症，观脉察症，析机辨微，收到显著效果。尤其对经方针对病机之精微处、经方配伍的细微精神以及用药过程的剂量变化体悟深刻。擅用乌附、姜桂， 药味精而剂量重，颇有经典火神派风格。本节病例主要出自 《四川名家经方实验录》等。 曾氏使用姜附的心得归纳如下： 运用指征：面白，舌淡有齿痕，舌面有津，畏寒肢厥， 便溏或便溏便秘交替出现。 用量问题：应视病之轻重、阴寒程度决定用量。一般 应从小量开始，确认辨证无误，药后无效或效微就加量，脾肾阳虚者每次加量 20g 左右。 姜附大剂量用后通常有两种情况：一是口苦舌燥，喜 饮冷者，是温之太过，应停用，改用滋阴化阴之剂。二是药 后出血、便泄、身痛、痰多、水肿等，是药量与阳虚阴盛之 程度相吻，不要更改药物，继续加量效果最好，上述反应 2-3 日自愈。 煎煮时间：单用大剂量乌头或附子时先煎 1 小时，乌、 附同用时先煎 2 小时，一般不用防风、蜜糖，只有解毒才用； 黑豆只是用川乌时才加。用解毒药虽是万无一失的措施，但 同时会影响疗效。附子、川乌、草乌 30g 以上，算为大剂量。蜂蜜和蜂糖都差不多，一般最后对入。 舌疮——四逆汤加肉桂 许某，女，32 岁。舌痛3 日，舌底前右侧边缘疮疡，呈圆形突起，0.5cm× o.5cm。影响咀嚼，口腔灼热，病灶处更甚，神倦懒言，语言不清，便溏，手足心热而难忍，偶有小便热痛，舌红有齿痕，舌面多津，脉细弱而数。此虚阳外越之舌痛，处方： 附子 40g(先煎)，干姜 50g，炙甘草 50g，肉桂 15g(冲)。3 剂。在门诊先与肉桂粉冲服少许，不到 10 分钟病人语言不清明显好转，手足心已不如前热。 2 周后复诊，述及服前药 2 日痛止，第 3 日病灶消除， 手足心热消除。这几天又开始发热，眠差，予补肾填精、回 阳之法续治而愈。 原按：《黄帝内经》所谓“诸痛痒疮，皆属于心”，心，火 也，即是说，一般论治疮疡从火立论，主用清热泻火或滋阴清热之法，可辨证选用导赤散、黄连阿胶汤等，这是无可厚非的。然需注意：火有虚实，不应只关注实火而忽略虚火。虚者不外阴盛阳虚，本例即属于后者。但舌、脉、症呈现阴 虚之象，何以判为阳虚，虚阳外越之候呢?因其阳虚，肾精不足，脉不充而细，虚阳上越，浮阳郁结之处，阳气相对有 余，故病灶处色红，舌红。辨证关键在于舌面津液之盈亏， 如属阴虚，与舌面有津、便溏不符，因此详查症状，细审病 机，主以回阳而收显效。 点评：曾教授对虚阳外越之证颇有研究，认为虚阳外越与“戴阳”、“格阳”的病机、症侯相同，缘由肾阳衰微，阴盛于下（内），微弱阳气浮越于上(外)，是阳气浮越不得潜藏的一种症侯。 《伤寒论》283 条“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也， 此属少阴，法当咽痛，而复吐利”；317 条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”；377 条“呕而脉弱，小便复利，身有微热。见厥者难治，四逆汤主之”；389 条“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”等条文，对应阳外越作了大量论述。可以说，病至此际危殆已现， 不可不慎。 但曾氏于几十年临床中发现，虚阳外越之候亦不像论中 所言那样危殆。就危重而言，是重而不一定危，即虚阳浮越 之侯是重症不一定是危症。此类病人在临床并不鲜见，随着 寒凉药的误用泛用，以及冷饮、水果等冷物的过量摄入，此 类病症大有增加趋势。 临床中所见阴寒所致的虚火牙痛、虚火喉痹、口疮、失 眠、眩晕、面部阵阵烘热、身体阵阵发热、手足心热、小便 尿热、大便肛热、唇口红肿等都属于虚阳外越的范畴。如辨 证不细，极易诊为阴虚有热，当此之际最需留意。辨证中易 于混淆之处如下： （1)阴虚、阳虚都可以出现手足心热、身发阵热，脉都 可细数。 （2)阴虚、阳虚都可以出现腰部症状、头部症状。(3）阴虚、阳虚都可以出现大便干、小便热。(4）阴虚、阳虚都可以出现口干、失眠等。 辨证关键在于一个“神”字。即阳虚病人定然“无神”，阴虚病人定然“有神”。这一点体现了郑钦安的观点。本例舌疮及下面 4 例均是虚阳外越之证，曾氏均以四逆汤加味取效。 不寐——四逆汤加龟板、肉桂、砂仁 蒋某，女，54 岁。不寐有年，阴阳两虚。养心安神、滋阴潜阳之剂遍用不效。寝食几近于废，时觉上火之症状(如经 常起口疮，常觉咽痛等)，自购中西成药清火之剂服用，近几 日益觉难寐，虽寐亦浅并时间短(2—3 小时)，手脚心热，身阵阵发热，便干，尿热，舌红有津，边有齿痕