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c臂定位金属物化的特质钳取术38例报告 软组织残留是人体在发生事故或枪伤后发生的一种常见损伤。据报道其中金属异物占92.31%,传统均采用手术取出,取出率80%左右。我院自2008年2月采用C臂下单针定位特制钳取术,对38病例(137粒金属异物)取出,成功率100%。疗效显著。 1 材料和方法 1.1 材料表面 1.1.1 半封式石体异物片图1 38例(137粒)体内软组织内异物存留患者,男26例,女12例。年龄7～65岁,平均24岁,其中多发类圆形金属异物5例104颗;金属不规则碎片,如铁屑等20例20颗;长条状异物,如缝衣针、注射针、针灸针、装修针、断鱼钩等13例13枚。异物存留头面部颈项部4例、胸部2,背部2例、腹部1例、上臂2例、前臂3例,手指3例、掌腕部4例,腰背部3例、臀部3例、大腿2例、小腿2例,踝关节2例。异物长度为0.2～3.50 cm,宽度为0.1～1.0 cm,异物离体表最短距离为0.5～6.5 cm。异物存留时间1 h～10年。当地医院外科取异物失败后,转我院治疗者9例。 1.1.2 相丝网 异物定位器(为约3 cm大小圆形铅片,其中1.5 cm圆孔,2个,一个消毒备用);定位针(带鞘动脉穿刺针加透X线卡尺);引导钢丝(长约25 cm,0.035英寸硬钢丝);钢丝固定器(为圆筒状有机物,分顶部、体部和底座,顶部嵌入一钢丝卡,体部及底座前面中空,便于操作);扩张管(尖部大小逐步移行,长约10 cm,大中小透X线卡尺);特制异物钳(分有槽异物钳和无槽异物钳,有槽异物钳前部为90°角,垂直部侧缘有尺度标识,两钳嘴中间特制线槽,使其闭合后形成一孔,刚好通过引导钢丝,无槽异物钳手柄部制成90°角,钳嘴有齿无槽,侧缘有1 cm尺度标识(图1)。 1.2 穿刺点固定、张合异物 根据异物所在位置患者仰卧、俯卧、侧卧或斜卧位DSA手术台上,正位透视使异物到皮肤的最近距离连线与X线的中心线重叠,透视下把异物定位器的中心点置于异物影上,(使X线中心点、定位器中点,异物处于一条连线上)定位器中点所处的皮肤点,即为穿刺点。侧位透视定位器皮肤面到异物的垂直最远距离即为异物深度(作好穿刺点标记,测量记录异物深度)。局部消毒铺巾,用2%利多卡因在穿刺点注一皮丘,然后垂直进针至异物深度逐步抽吸注药,尽量避开血管、神经,必要时另选穿刺点。用消毒后的定位器锁定异物(确保三点一线),用刀片在穿刺点切开0.3～0.5 cm切口,把定位针上的尺卡调整到异物深度,从穿刺点垂直刺入异物(绝大部分可有异物触及感),通过正、侧位透视确认穿刺针位置、深度正确后,退出针芯,通过针鞘引入引导钢丝,退出针鞘,调整扩张管卡尺到异物深度,用钢丝固定器固定上段钢丝,旋转进入扩张管至异物深度(异物浅表或肌肉组织丰富处,术者左手固定引导钢丝,右手旋转进入扩张管即可),退出扩张管,根据异物深度及异物钳侧缘的尺标引入特制异物钳至异物处,退出钢丝。不同方向反复张合异物钳分离异物周围粘连组织。透视下直接夹住异物,把异物取出体外,若异物较滑、较小,则通过张开有槽异物钳引入无槽异物钳取出异物(图2)。 2 次最多出入量 所有患者异物均1次取出,成功率100%,其中3 例患者异物数量分别为24、26,50颗,数量较多,分多次取出。常规局麻药量一次最多取出10粒异物。 部分异物表浅,定位后作皮肤切口时直接触及取出,手术时间(从开始切口到异物取出所需时间)≤5 min,X线曝射时间为≤0.5 min,每颗金属异物取出的手术时间为5～35 min,平均8 min。X线曝射时间为0.5～4 min,平均1.86 min。 随访1～22个月,均未见并发症。 3 讨论 3.1 穿刺成功率及注意事项 软组织内金属异物取出的关键在于定位是否准确,本术采用C臂下透视单针直接定位,扩张管建立通道,引导钢丝引入特制异物钳取出异物,因而具备以下特点:(1)定位准确,采用三点一线的原理在C臂下直接透视定位,定位针垂直穿刺。134颗1次定位穿刺到异物的129颗,1次穿刺成功率97%。(2)操作简单,穿刺成功后,通过引导钢丝引入扩张管,引入特制异物钳,取出异物,操作非常简单。(3)成功率高,本组134粒完全取出,成功率100%。再小的异物,只要透视能发现,均能取出。(4)微创,一般只需0.3～0.5 cm切口,异物较大的,可从异物入路取出。接近异物本身的损伤,一般不需缝针。(5)X线暴光操作时间短,本术除定位,夹异物操作必须透视下完成外,其他操作均可在无X线的情况下完成,因此透视时间很短。(6)多部位多异物可同期取出。本法在定位后局麻,采用异物处及取出途径直线注药。麻醉药用量少,正常的局麻药量可同时取异物1～10粒。 3.2 开血管、神经辅助穿刺 (1)无菌操作,严格消毒。(2)定位后局麻:进针至异物深度逐步抽吸