特种行业许可证申请表.docx

附件 3： 特种行业（ ）许可证申请表 企业名称企业地址 企业主管部门 经济性质经 营 方 式 企业负责人 所在地公安派出所名称 企业总人数 保安机构名称  其中特业从业人数 人 数  治安负责人 人人外商派驻特业人数 人 人 人 电 话 人床位 限接 人 旅馆企业 楼层 层至 层 房间数 间 张 人 数 人数 是否安装网络 是否提供上网服务是 是否提供上网服务 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 安全管理系统 公 承 负 安 办 责 派 人 人 出 意 意 所 见 签名： 年 月 日 见 签名（盖章） 年 月 日 承 负 公安 办 责 局 安部 人 意 人 意 见 签名： 年 月 日 见 签名（盖章） 年 月 日 门 负 负 公 责 安 人 分 意 局 见 签名（盖章） 年 月 日 核发特种行业 发 证 人 ： （ ）公特证字 号 许可证字号 发证日期： 年 月 日 填 一、特种行业许可证申请范围：旅馆业、公章刻制业、典当业（其中申请经营旅馆的要填 表 写客房数、床位数、限接人数）。 说 二、经济性质：全民、集体、个体、私营、联营（股份）、中外合资（合作）、外商独资。 明 三、经营方式：私人承包、集体承包。 申请人 联系电话 填表日期 年 月 日 注：本申请表一式两份。 申报条件与材料 一、旅馆业特种行业许可证 1、特种行业许可证申请表。 2、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》或营业执照有效复印件。 3、经营场地竣工验收报告或房屋安全鉴定（需住建部门加盖备案章）。 4、经营场地房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。 5、经营场地平面设计图、安全设施结构图（包括：房屋结构情况，楼房应标明服务台、房间、床号、消防栓或灭火筒位置、照明应急灯位置、监控设备、出入通道等） 6、法定代表人和治安责任人的身份证及有关证明文件的有效复印件。 7、公安部门出具的法定代表人及实际经营者无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。 8、安装旅馆业治安管理信息系统及安全技术防范设施的凭证。 9、规章制度（包括：旅馆治安管理制度，照明、消防应急措施，突发事件的应急措施）。 二、公章刻制业特种行业许可证 1、特种行业许可证申请表。 2、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》或营业执照有效复印件。 3、经营场所房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。 4、经营场地平面设计图。 5、法定代表人、治安责任人及实际经营者的履历表、身份证复印件。 6、公安部门出具的法定代表人及实际经营者无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。 三、典当业特种行业许可证 1、特种行业许可证申请表。 2、《典当经营许可证》有效复印件。 3、工商部门核发《企业名称预先核准通知书》有效复印件。 4、经营场地房产所有权证明资料（即房屋产权证书或租赁合约）。 5、法定代表人、个人股东和其他高级管理人员的简历及有效身份证件有效复印件。 6、公安部门出具的法定代表人、实际经营者、个人股东和其他高级管理人员无犯罪记录证明（或违法犯罪记录）。 7、典当业经营场所及保管库房平面图、建筑结构图。 8、录像设备、防护设施、保险箱（柜、库）及消防设施安装、设置位置分布图。 9、各项治安保卫、消防安全管理制度。