居民满意度调查问卷.docxVIP

【社区代码】门市社区卫生服务中心（站俨: 居民满意度调查问卷 访问时间： 年 月 日 时 分 访问员签名： 一,甄别问卷 S0请问您最近你一年内是否接受过本社区卫生服务中心（站）服务？ 1、是，具体次数是（） 2、否（致谢，终止访问） S1请问您在 社区居住的时间为？ 1、半年以内 2、半年以上 3、不在该社区居住（致谢，终止访问） S2请问您的年龄是？［指样本顾客实际年龄］（选1和8致谢，终止访问） 1、16 岁以下 2、16-24 岁 3、25-34 岁 4、35-44 岁 5、45-54 岁 6、55-64 岁 7、65 岁-70 岁 8、70 岁以上 S3请问，您在三个月内接受过同类访问吗？ 1、是的（致谢，终止访问） 2、没有 二满意度 一）易及性区）:下面是关于您接受社区卫生服务中心（站）服务便利性方面的内容， 在您认为合适的数字上画圈。 A1您认为从住所到本社区卫生服务中心（站）的方便程度如何？ 非常近、方便 还可以，比较近 一般，没什么感觉 比较远，不大方便 非常远，很麻烦 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 A2您认为社区卫生服务中心（站）提供基础健康的服务齐全么？ 非常齐全，基本健康 问题完全都能解决 还可以，小病痛基本 都能解决 一般，能解决一些小 问题 不很齐全，很多想要 的基本服务没有 非常少，基本不能解 决健康问题 10 9 8 7 6 5 4