基本医疗保险异地就医备案个人承诺书【模板】.docVIP

基本医疗保险异地就医备案个人承诺书 姓名 性别 联系电话 身份证号 参保地 就医地 人员类别 异地安置退休人员 ¨ 异地长期居住人员 ¨ 常驻异地工作人员 ¨ 人员类别说明： （一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居的人员； （二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员； （三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。 需承诺的事项： 本人所提交的材料及填报的信息真实无误，如因材料或填报信息虚假导致的问题，本人自愿承担全部责任。 本人承诺已阅知并同意参保地规定的承诺事项，提供情况属实，愿接收信息共享查询核验，承担相关法律责任。 ??????????????????????????????????????????????? 备案人本人签字： ??????????????????????????????????????????????????????????????????? 年?? ?月? ? 日 说明 本表由参保人填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。 附件2 男参保职工申请未就业配偶生育保险报销 承诺书 本人姓名： ，身份证号： ，户籍地址： ，从 年 月 日至 年 月 日期间内未就业。与本人配偶，姓名： ，身份证号： ，单位名称： ，于 年 月 日生育一子/女，现按男方生育保险相关政策申请未就业配偶生育保险待遇。?????????????? ????????以上情况属实，如有虚假，本人接受相关法律法规的处罚，并同意医疗保险经办机构将本人违规行为纳入个人诚信管理。 ? ? ???????????????????? 承诺人（签名，手印）： ?????????????????? ?年???月???日 附件3 申领生育保险待遇承诺书 姓名： ，身份证号码： ，单位名称： 。本人本次生育已在本地计生部门办理相关登记手续，本孕次为第 胎，准生证号/登记号为 ，本孕次生育时间为 年 月 日，就诊医疗机构为 。现申领生育保险待遇。 本人承诺本孕次符合国家计划生育政策，所述情况属实，且提供资料真实合法，如有伪造材料或不实、虚假承诺，骗取医疗保险基金的，本人接受相关法律法规的处罚，并同意医疗保险经办机构将本人违规行为纳入个人诚信管理。 承诺人（签名，手印）： ?????????????????? ??年???月???日 附件4? 零星报销电子发票承诺书 ???????本人因? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??事项，取得电子发票 张，发票日期/时间段： ，金额合计： 元，本人承诺该电子票据的真实性和唯一报销性。如查实本次提供的票据属于虚假票据、或虚假承诺的，将作为欺诈骗保处理，本人接受相关法律法规的处罚，并同意医疗保险经办机构将本人违规行为纳入个人诚信管理。 ????????????????????????? ?承诺人（签名，手印）： ???????????????????? 年　月　日?? ? 附件5 外伤医保病人知情承诺书 姓名： ，身份证号码： ，本人因 ，于 年 月 日在 医院住院治疗，对照《中华人民共和国社会保险法》等规定，本人本次因外伤住院，所受外伤不属于“打架斗殴、自伤、自残、自杀、酗酒、吸毒、管制药品、机动车辆交通事故及工伤所发生的意外等”范畴，且本人所提供的外伤证明材料完全真实可靠，愿意为此承担一切责任。 如查实外伤事实与本次本人提供的证明材料内容不符、虚假承诺的，将作为欺诈骗保处理，本人接受相关法律法规的处罚，并同意医疗保险经办机构将本人违规行为纳入个人诚信管理。 承诺人（签名，手印）： ???????????????????? 年　月　日