肺癌电子 病历模板.docxVIP

姓名***性别 姓名 *** 性别 男 年龄 78 科室 *** 病区 ** * 床号 17 住院号 280638 民族 汉 婚否 已 职业 退休 住址 *** 发病节气 惊蛰 出生地 *** 入院日期 记录日期 病史陈述者 本人 * * * * * * * * * 医 入 院 记 录 主诉： 发现肺癌两年余入院 现病史： 患者 07 年 11 月体检时发现右下肺占位，在***医院行穿刺活检提示右肺腺癌，在***医院行伽马刀治疗，后在外院行 GP 方案化疗 2 程，08 年 3 月在我科行厄罗替尼治疗，09 年 3 月出现胸部疼痛，CT 提示右第 4 肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中 药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般情况 尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。 既往史： 否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史 个人史： 否认疫区、疫水接触史，无冶游史月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健家族史： 否认家族遗传病史 体 格 检 查 T： ℃ P： 次 /分 R： 次 /分 BP： mmHg 一般情况： 神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题 皮肤黏膜： 全身皮肤、粘膜无明显黄染 浅表淋巴结： 浅表淋巴结未触及明显肿大 头部及器官： 头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常 颈部： 颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大 胸部： 胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸 音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率 次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音 腹部： 腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢。 脊柱和四肢： 脊柱无畸形，各椎体无压痛及反跳痛，四肢无畸形，双下肢无水肿 神经系统： 生理反射存在，病理反射未引出肛门和外生殖器： 未查 舌象和脉象： 舌红，苔薄黄，脉滑。 专科情况： 全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺呼吸音低 未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS：80 分。 辅助检查： 暂缺 肺癌 痰湿蕴肺移 级（高危组） 初步诊断：中医诊断：疾病诊断： 证候诊断： 西医诊断：肺癌伴骨转 高血压病 2 2 型糖尿病前列腺增生 医师签名： 年 月 日 入院诊断：中医诊断：疾病诊断： 证候诊断： 西医诊断： 医 师 签名： 年 月 日 2010 年 3 月 16 日 10 时 首 次 病 程 记 录 患者李伟，系发现肺癌两年余入院。 患者 07 年 11 月体检时发现右下肺占位，在***医院行穿刺活检提示右肺腺癌，在***脑科医院行伽马刀治疗，后在外院行 GP 方案化疗 2 程，08 年 3 月在我科行厄罗替尼治疗，09 年 3 月出现胸部疼痛，CT 提示右第 4 肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再次唑来膦酸治 疗入住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠 佳，二便正常，近期无明显消瘦史。否认药食物过敏史，既往有高血压病， 糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传 染病史，否认家族遗传史。 T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg 神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题，全身 皮肤、粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听 诊呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率 次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音，腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢，双下肢不浮，NS(-), 舌红，苔薄黄，脉滑，KPS：80 分。 辅助检查： 暂缺 中医辨病辨证依据： 据该患者望、闻、问、切四诊资料可以辩患者病为祖国医学中“肺癌” 范畴，中医病机上认为患者由于正气亏虚，阴阳失调，六淫之邪乘虚而入， 邪滞于肺，致肺气不输，宣降失司，津液不输，聚而成痰，留于肺中，渐成积块。 中医鉴别诊断： 应于肺痨相鉴别，肺痨以干咳，消瘦，咯血为主，多伴低热，盗汗， 系痨虫所致，具有传染性，经抗痨治疗有效。西医诊断依据： 1、患者系发现肺癌两年余入院。 2、病理：腺癌。 3、神清，精神可，全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明 显肿大，双 肺未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS：80 分。 西医鉴别诊断：