肾病综合征的血栓栓塞合并症ppt课件.pptxVIP

n 中年男性 n 肾脏病史在先，表现为大量蛋白尿， NS，肾穿 病理类型为II期膜性肾病。 n 严重的血栓栓塞合并症： 急性左肾静脉主干血栓形成 急性大面积肺栓塞 n 紧急溶栓(局部及全身) +抗凝治疗 n 成功地挽救病人生命 病例特点 n 患者既往没有高血压、糖尿病、高脂血 症、心脑血管疾病及血栓性疾病的病史 或家族史。 病例特点 n NS是导致该患者血栓栓塞的重要原因 n 严重的血栓/栓塞是非常危险的合并症， 大面积的肺栓塞常可导致猝死 n 提高警惕，及时诊断并处理非常重要 n 多科协作的重要性 What we learn from this case 肾病综合征的血栓栓塞合并症 科巡诊(肾内科) n 血栓形成(thrombosis) 静脉：以肾静脉血栓(RVT)最常见 动脉：少见． n 栓塞(embolism,血栓栓子脱落，随血 流至远端血管，导致远端血管腔阻塞) 以肺动脉栓塞(PE)最常见． 血栓栓塞(Thromboembolism) n 深静脉血栓(DVT) 40-60% n 肾静脉血栓(RVT) 2-54%，多数在20 -30%。 n 肺栓塞(PE) total 59%，有临床症状 者仅7% n 普通人群中下肢静脉血栓的发病率仅为 0.2%/年 NS时血栓栓塞并发症发生率 疾病分类 例数 RVT % 膜性肾病 26 12 46.2 系膜增生性肾炎 22 10 45.5 IgA肾病 10 4 40 微小病变肾病 14 7 50 膜增殖性肾炎 3 0 肾局灶硬化 2 1 肾增生硬化或局灶增生硬化 2 2 其他原发肾小球病 4 1 狼疮肾炎 11 6 54.5 肾淀粉样变 3 2 过敏性紫癜 3 1 合计 100 46 46 肾病综合征血栓栓塞发生率 疾病分类 RVT的分布 1个II度分 支 2个II度分 支 2个以上分支或主干 膜性肾病 6 0 6 系膜增生性肾炎 4 4 2 IgA肾病 2 1 1 微小病变肾病 3 3 1 肾增生硬化或局灶硬化 3 1 0 过敏性紫癜 1 0 0 肾淀粉样变 1 0 1 狼疮肾炎 1 2 3 合计 21 11 14 肾静脉血栓形成的分布 n NS时存在高凝状态 n 局部血流障碍 n 血管内皮细胞损伤 n 遗传因素 发生机制 n 血小板数↑，反应性↑ n 凝血因子水平↑ (如FIB，因子V，VII等) n 抗凝物质水平↓ (如AT III，蛋白S，蛋白C等) n 纤溶作用不足 n 血液粘滞度↑ (血液浓缩，高脂血症，高FIB血 症) n 药物因素(如利尿剂，激素) NS高凝状态的发生机制 其临床表现与血栓形成的速度、累及血管 的大小及血管堵塞的程度相关 DVT发生率76%，但有临床表现者仅为 14.8%. PE发生率为59.25%，有症状 者仅为7.4%。(data from 上海瑞金 医院，张文等，中国实用内科杂志， 2002年) 临床表现 n 肾静脉血栓(RVT) 急性完全性RVT：剧烈腰痛，伴血尿(可以 为一过性的肉眼血尿)，尿蛋白骤然增加， 可以有SCr和BUN的增高，累及双侧者甚至 可出现少尿和ARF 。B超可见肾脏增大。 慢性RVT可仅表现为水肿、蛋白尿持续不缓 解。 临床表现 n 下肢深静脉血栓(DVT) 受累部位肢体的疼痛、跛行，两侧下肢 周径差异 临床表现 n 肺栓塞 急性、多发、主干栓塞可表现为胸闷、 呼吸困难、心悸、胸痛、咳嗽、咯血等， 甚至发生晕厥、猝死。 临床表现 n 金标准：血管造影(有创，有并发症， 如造影剂肾损害、胆固醇栓塞等) n CT n MRI n 血管彩超Doppler n 放射性核素检查(血管及肺通气灌注显 影像学诊断 像) n 血纤维蛋白原(FIB) n 血纤维蛋白降解产物(FDP) n D-Dimer n 抗凝血酶-III (AT-III) n 血小板黏附聚集试验 n 血粘度 其他检查 n 第一个阶段：(溶栓或肝素抗凝治疗) 尽快解除高凝状态、使血栓溶解或阻止 血栓进一步形成，解救受累器官功能 n 第二个阶段：(华法令/LMWH？)继续 抗凝治疗，缓解高凝状态，防治血栓形 成 n 第三个阶段：(华法令)长期使用，防 止血栓再发 血栓栓塞疾病的治疗 n 溶栓(局部、全身) 最肯定的适应征为伴有血液动力学障碍 的急性大面积肺栓塞 n 抗凝 最基本的治疗方式 n 抗血小板 n 手术取栓 治疗手段 n 急性RVT，发生时间6小时 n 虽然RVT发生时间已经超过6小时，但临 床上仍有症状、或病情仍在继续进展、 或合并急性肺栓塞 n 治疗方法多采用小剂量的尿激酶(25万 单位/天)静脉滴注，连续10-14天 北京大学第一医院肾内科 NS合并RVT时的溶栓治疗建议 n 方案： LMWH Qd/Q12h，连续使用10- 14天，改用华法令