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六、手术治疗管理与持续改进
√/ 表述
评审标准 评审要点 备注
× 方式
4.6.1 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度,有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
4.6.1.1 【C】
有手术医师资格分 1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。
级授权管理制度与 (1)手术分级授权管理落实到每一位手术医师。
规范性文件. (2)手术医师的手术权限与其资格、能力相符。
(3)手术医师知晓率 100%。
【B】符合“C”,并
主管部门履行监管职责,根据监管情况,对授权情况实施动态管理。
【A】符合“B”,并
手术医师资格分级授权管理执行良好,无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
4.6.1.2 【C】
有定期手术医师能 1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序,并落实。
力评价与再授权的 2.手术医师知晓率 100%。
机制. 【B】符合“C”,并
有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。
【A】符合“B,并
公开手术医师权限,及时更新相关信息。
4.6.2 实行患者病情评估与术前讨论制度,遵循诊疗规范,制定诊疗和手术方案,依据患者病情变化和再评估结
果调整诊疗方案,均应记录在病历中。
4.6.2.1 【C】
有患者病情评估与 1.有患者病情评估制度,在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。
术前讨论制度。 2.有术前讨论制度.根据手术分级和患者病情,确定参加讨论人员及内容,内容包括:
(1)患者术前病情评估的重点范围。
(2)手术风险评估。
(3)术前准备。
(4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。
(5)明确是否需要分次完成手术等。
3. 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中.
4. 对相关岗位人员进行培训.
√ / 表述
评审标准 评审要点 备注
× 方式
【B】符合“C,并
主管部门对制度落实情况定期检查,并有分析、反馈和整改措施。
【A】符合“B”,并
术前讨论规范,记录完整,有术前讨论质量持续改进成效。
4.6.2.2 【C】
根据临床诊断、病 1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
情评估的结果与术 2.手术治疗计划记录于病历中,包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策
前讨论,制订手术 等。
治疗计划或方案. 3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
【B】符合“C”,并
主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。
【A】符合“B,并
手术方案完善,术前准备充分,有质量持续改进成效.
4.6.3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择,以及其他可选择的诊疗
方法等。
4.6.3.1 【C】
在患者手术前履行 1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
知情同意. (1)手
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