手术室麻醉科 .pdf

六、手术治疗管理与持续改进 √/ 表述 评审标准 评审要点 备注 × 方式 4．6．1 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度,有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 4．6．1．1 【Ｃ】 有手术医师资格分 1．医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 级授权管理制度与 （1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 规范性文件. （2)手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 （3）手术医师知晓率 100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 【Ａ】符合“Ｂ”,并 手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 4．6．1．2 【C】 有定期手术医师能 1．医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。 力评价与再授权的 2．手术医师知晓率 100％。 机制. 【Ｂ】符合“Ｃ”,并 有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。 【Ａ】符合“Ｂ,并 公开手术医师权限，及时更新相关信息。 4．6．2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结 果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 4．6．2．1 【Ｃ】 有患者病情评估与 1．有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 术前讨论制度。 2．有术前讨论制度.根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括: (1）患者术前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前准备。 （4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术等。 3． 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中. 4． 对相关岗位人员进行培训. √ / 表述 评审标准 评审要点 备注 × 方式 【Ｂ】符合“Ｃ，并 主管部门对制度落实情况定期检查,并有分析、反馈和整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。 4．6．2．2 【C】 根据临床诊断、病 1．为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 情评估的结果与术 2．手术治疗计划记录于病历中,包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策 前讨论，制订手术 等。 治疗计划或方案. 3．根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ，并 手术方案完善，术前准备充分,有质量持续改进成效. 4．6．3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗 方法等。 4．6．3．1 【Ｃ】 在患者手术前履行 1．有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 知情同意. （1）手