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Company Logo 个人概况 培训时间：2011年 培训基地：上海市第一人民医院 药剂科 专业：心血管内科 3位 临床药学 3位 审方 本文档共29页；当前第1页；编辑于星期三\7点42分 培训心得 对临床医学知识进行了初步了解 为深入临床进行知识结构和心理上的准备 能与患者进行较多沟通 为患者的药物治疗方案提供有效的建议 本文档共29页；当前第2页；编辑于星期三\7点42分 现有临床药师3名：呼吸科、ICU、心血管内科 个人概况 本文档共29页；当前第3页；编辑于星期三\7点42分 参与工作 日常查房 1 讲课 2 医嘱点评 3 4 病区药品检查 5 抗菌药物监测网工作 6 ADR上报及评价 本文档共29页；当前第4页；编辑于星期三\7点42分 日常查房 药品信息 用药教育 咨询 监测 治疗方案 ？ 本文档共29页；当前第5页；编辑于星期三\7点42分 切入点 用药教育 患者依从性 药师责任感和自信心 医、护的认可 用药教育 本文档共29页；当前第6页；编辑于星期三\7点42分 中心医院 市一 冠心病合并COPD 年龄结构偏高 PCI引入，诊断明确 年龄结构下降， 射频消融 用药教育 本文档共29页；当前第7页；编辑于星期三\7点42分 用药教育 年龄 病人的选择 疾病 相对年龄结构较轻 初发心梗 本文档共29页；当前第8页；编辑于星期三\7点42分 血药浓度 不良反应 治疗效果 配伍稳定性 适应症 监测 治疗药物的监测 特殊药物 本文档共29页；当前第9页；编辑于星期三\7点42分 治疗药物的监测 华法林20 ～80粒 本文档共29页；当前第10页；编辑于星期三\7点42分 胺碘酮注射液（赛诺菲）：“仅用等渗葡萄糖溶液配制。不要向输液中加入任何其他制剂”。而在禁忌中未提到与氯化钠的配伍禁忌。 PH值等的影响导致降解 氯取代 碘化苯并呋喃衍生物 胺碘酮溶媒 治疗药物的监测 本文档共29页；当前第11页；编辑于星期三\7点42分 注射用奥美拉唑 注射用兰索拉唑 作为当口服疗法不适用时下列病症的替代疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎及Zollinger-Ellison综合征。 用于口服疗法不适用的伴有出血的十二指肠溃疡 同为质子泵抑制剂，其适应症略有不同 治疗药物的监测 本文档共29页；当前第12页；编辑于星期三\7点42分 Text 临床表现 临床表现，如纳差、乏力、腹胀、恶心、吐泻、黄疸、肝脏肿大、胆红素 肝功能不全 凝血酶原延长，前白蛋白/白蛋白下降 转氨酶升高 肝损害 变态反应性肝损害 发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多 ≠ 治疗药物的监测 本文档共29页；当前第13页；编辑于星期三\7点42分 指南 如AST或ALT超过3*ULN，应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。 说明书删除“服用他汀类药物的患者需要常规定期肝酶监测”。根据情况适当检测。严重肝损且伴临床症状和(或)高胆固醇血症或黄疸，中断。 FDA 使用他汀类很少会出现严重肝损伤，常规定期肝酶监测在发现或预防严重肝损伤方面似乎无效。 FDA 治疗药物的监测 Company Logo 本文档共29页；当前第14页；编辑于星期三\7点42分 供应 准确 及时 侧重点 主动 对象 药品信息 提供药品信息 本文档共29页；当前第15页；编辑于星期三\7点42分 提供药品信息 通用名 酒石酸美托洛尔片 琥珀酸美托洛尔缓释片 商品名 倍他乐克 倍他乐克 规格 25mg /粒 47.5mg/粒 用法 一天两次 一天一次 适应症 用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺功能亢进、心脏神经官能症等。近年来尚用于心力衰竭的治疗，此时应在有经验的医师指导下使用。 高血压。心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。 本文档共29页；当前第16页；编辑于星期三\7点42分 日常查房 用药咨询 治疗药物监测 提供药品信息 用药教育 个别药物重点监测 及时，准确 切入点 本文档共29页；当前第17页；编辑于星期三\7点42分 基本信息：供应，规格，用法 配伍稳定性 选择 药物咨询 本文档共29页；当前第18页；编辑于星期三\7点42分 用药咨询 复方维生素注射液 每支含维生素K1 2mg 华法林 维生素K拮抗剂 注射用脂溶性维生素（II） 每支含维生素K1 67.5～90.0 μg 维生素K1注射液 10mg/支 本文档共29页；当前第19页；编辑于星期三\7点42分 止血 活血化瘀 抗炎 愈伤 促进血小板聚集，增强活化百分率 缩短凝血时间 伤口出血时间 凝血酶原时间 抑制静脉血栓形成降低全血粘度 改善血流状态 对抗毛细血管急性血栓形成 部分致炎因子造成的动物炎症模型有明显