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黑龙江省申请教师资格人员体检表 姓名 年 龄 性别 婚否 民族 籍贯 既 往 病 史 现住所 联系电话 相 片 本人签字： 以上栏目由申请人填写 裸 眼 视 力 右 矫正 右 矫正 右 医师意见 左 视力 左 度数 左 辨 色 力 眼病 五 签名 听 力 左耳 米 右耳 米 医师意见 官 耳 疾 签名 鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦 医师意见 科 面 部 咽 喉 口 腔 唇 腭 齿 签名 其 他 医师签名 身 高 公分 体 重 公斤 医师意见 外 淋 巴 脊 柱 四 肢 关 节 科 皮 其 肤 他 颈 部 签名 血 压 心脏及血管管 医师意见 内 呼 吸 系 统 腹 部 器 官科 （ B 超 ） 肝 脾 其 他 神 经 及 精 神 签名 其 妇科检查胸部透视化验检查 （附化验单） 体检结论 他 肝功 血糖 其 他  医师签名医师签名医师签名 负责医师签字: 体检医院 意 见 体检医院公章 年 月 日 说明： 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。 本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。 参加体检者，检查当日须空腹。 对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。