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从水饮、瘀血论治瘀水同病 血液和体液是人体和人类生活活动的重要物质基础。而在病理状态下, 血与津液的病变产物 (瘀血、水饮) 是极易出现的, 且是常见的致病因素。根据中医理论, 津血在生理上同源;瘀血、水饮在病理上相互影响。《内经》与《伤寒论》、《金匮要略》有大量与此有关的内容, 论述如下。 1 血液和血液疾病的理论基础 1.1 津血与结论 津液来源于饮食水谷, 通过胃对饮食物的游溢精气, 以及小肠的分清泌浊、上输于脾等作用而成。血主要来源于脾胃对饮食水谷的消化吸收而形成的水谷精微。可见, 津血两者, 同源于饮食水谷, 同根于脾胃气化。 津液是血液的重要组成部分, 亦是血液的直接来源。《灵枢·邪客》就有“营气者, 泌其津液, 注之于脉, 化以为血”的记载;《灵枢·痈疽》记载:“中焦出气如雾, 上注溪谷, 而渗孙脉, 津液和调, 变化而赤为血”。在病理情况下, 若失血过多, 脉外津液即可渗入脉中, 以补偿脉内血液的不足。反之, 在津液大量损耗时, 脉内之津液亦可渗出脉外, 形成血脉空虚、津枯血燥等病变。仲景在《伤寒论》中曾写道:亡血家不可发汗。 1.2 水湿痰饮与瘀之相互作用 津与血可通过机体气化功能而相互影响、相互制约。津血都是液态物质, 属阴, 其滋润、濡养功能的发挥, 都必须依赖于气的推动。 气能化津, 气滞津停;津能载气, 津停气阻。脾气的散精和转输, 肺气的宣发和肃降, 肾中精气的蒸腾气化以及三焦的决渎气化, 保证了津液输布于周身、化生汗尿。若气化不利, 则津液的生成、输布和排泄都会受到影响。同样, 由于某种原因而致津液代谢障碍、水湿潴留, 则气的升降出入亦随之不畅。根据水湿停积的部位不同, 气机阻滞也会有不同的表现。如饮停于肺, 肺气壅滞, 宣降失职, 可见胸满咳嗽, 喘促不能卧;水饮停滞中焦, 阻遏脾胃气机, 可致清气不升、浊气不降而见头昏困倦, 脘腹胀满, 纳化呆滞等证。 气为血之帅, 气滞则血瘀;血为气之母, 血瘀则气阻。心气的推动、肺气的宣发布散、肝气疏泄条达, 确保了血在脉管中运行不休。若气化不利, 血的生成、循行和统摄都会受到影响。同样, 由于某种原因造成血液的生成与运行障碍, 气的运行亦受到影响, 如产生气滞血瘀的局部胀闷与刺痛并见;气血两虚的少气懒言与面色淡白并见;气随血脱的气少息微与冷汗淋漓并见。 由此可见, 水湿痰饮与血瘀之间, 必然通过气化异常、气机不畅相互影响。痰饮可致瘀证的发生, 血瘀可致水肿的形成, 可以说水瘀同源, 互为因果。 2 水饮、瘀血有关证候的认识 在《伤寒论》与《金匮要略》中, 记载了大量的有关水饮、瘀血的临床证候。与水饮有关证候为:小便不利, 胀满, 口渴, 水逆 (包括吐、呕) , 水痞, 悸动, 眩晕, 肢体震颤, 咳喘, 水肿, 泻泄, 疼痛, 厥冷。与瘀血有关证候为:肌肤甲错, 两目黯黑, 胸腹烦满, 唇痿舌青, 口燥但欲漱水不欲咽, 腹痛, 经水不利, 暮即发热, 腹部有症瘕, 大便色黑, 脉微大来迟, 发狂, 善忘, 小便自利, 少腹硬满。 由于水饮、瘀血的互根互结, 水饮和瘀血有关的证候往往在同一病历上出现, 但并非证候的简单叠加, 也可导致程度的增减。如《伤寒论》125条, 被后世医家归纳为太阳蓄血证, 条文中提出“小便不利者, 为无血也。小便自利, 其人如狂者, 血证谛也”, 表明小便不利与自利是鉴别是否为血证的关键。而在《金匮要略·妇人杂病篇》大黄甘遂汤证条文中, 写到:“小便微难而不渴……此为水与血并结在血室也”。通过这两条原文的比较, 可得出:小便利为瘀血, 小便不利为水饮, 小便微难 (介于利与不利之间) 为水与血并结。 3 以治血为主,水则治血 在临床实际中, 根据病情严重程度的不同, 或实际需要, 很自然的会采取以治血为主, 辅以治水;以治水为主, 辅以治血或治血、治水并重三种治则。值得注意的是, 此处利水, 非后世狭义的“利水”, 而是泛指一切燥湿、利水、祛痰、化饮等在内。此三种治则在《金匮要略》中都有体现, 归纳如下。 3.1 和血并重的治疗 对血水互结致病, 痰瘀并重者, 须活血化瘀与燥湿化痰、利水并重。如《金匮要略·妇人杂病篇》治“水与血并结在血室”的大黄甘遂汤, 大黄破血, 甘遂逐水, 二药并用, 使血水俱去。此外, 湿热灼伤脉络、腐败气血, 致使湿热瘀血互结, 后果往往成脓, 因此在治疗上也应血水并重。如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》肺痈成脓的苇茎汤中, 活血的桃仁与利湿的薏苡仁同用。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病篇》治狐惑病“脓已成”的赤小豆当归散中, 清热利湿的赤小豆, 活血化瘀的当归配伍而利湿祛瘀排脓。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血篇》中“下血, 先血后便”为湿热所致, 亦用赤小豆当归散, 以赤小豆清热利湿, 当归活血止血