《金匮要略》水气病辨治的三元论模式.docxVIP

《金匮要略》水气病辨治的三元论模式 《金钱匮乏要领》（以下简称“金钱匮乏”）是指气的升降和异常变化，导致邪气积聚并扩散到身体周围，以肿胀为主要症状的疾病。主要分为风水、石水、正水、皮水、黄汗, 其次有五脏水之设, 还有气、血、水三分之立。其中气血水三分论治源于《内经》中气血水相关理论, 实为水气病辨治要旨, 也是杂病辨治的基本思路之一。 1 元论与联系论 中医学早期发展中受自然哲学影响巨大, 从儒家的哲学观而言, 《论语》有“和为贵”、“允执其中”之论, 即在对立中又尚中, 是典型的三元论观点。就《内经》所论, 始终贯穿着天地人的三元论模式, 阴阳二元是把三元局限在特况下的简化形式, 五元的五行也是三元的多次重叠。从整体观的特性讲, 三元论的表述最为简约, 其基本思维模式则是三分法, 仲景学说中有和法之论, 六经辨证有阴阳三分之殊, 即是三元论的体现。《金匮》对疾病的辨证思维和理法方药也体现了三元论的哲学思想, 从水气病篇对《内经》的继承和发展看, 气血水三分证治从病位、病性、病势的演变层次上划分了水气病, 是三元论的具体化, 在治疗上可以与“一元三歧”的湿病、痰饮病脉证互参, 方药互用。 2 病因病机 2.1 气功水的同源关系 对于水, 广义讲泛指人体内一切津液, 而血与津液, 均来源于水谷精微。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水精四布, 五经并行, 合于四时五脏, 揆度以为常。”这说明血这一基本物质来源于水谷, 在其生成过程中, 津液 (水) 同步产生, 并且互生。又如《灵枢·邪客》所云:“营气者, 泌其津液, 注之于肺, 化而为血。”说明中焦受气取汁的同时, 人体的水液同样通过饮入于胃, 脾的升清与肺的通调, 达灌周身。其中存于脉外、散布于间隙的是水液, 而与营气相混、注之于脉的为血液, 所以血与水通过气化作用, 出入于脉道内外, 互生互化, 维持动态平衡。这就是气血水的同源关系, 是五脏功能活动的物质基础。另就气血水的运行而言, 在上焦, 肺通调水道, 心主血脉, 同处一地;在中焦, 肝主疏泄, 脾胃主升降, 并行不悖;在下焦, 肾与膀胱, 气化一体;在体表, 血循经脉, 汗出皮毛, 气血水相倚而行。这些充分说明了气血水互动的关系。而正是基于生理上的同源互动, 才决定了气血水三分在病理情况下极易相互为患。 2.2 从气流水三强化治气病法 气乱血水是指气的升降出入失常导致血水不通、太过、亏损三类病变。《灵枢·营卫生会》曰“夺血者无汗, 夺汗者无血”, 乃言津枯则血少, 血耗则津伤, 属亏损之类;《金匮》曰“血不利则为水”, 则言血病致水病, 属不通之类;《诸病源候论》曰“经脉闭塞, 溢于皮肤而令水肿”, 言水邪外溢, 乃太过之类。三类病变若从脏腑论, 则主要责之于肺脾肾, 并且是以肾为本, 以肺为标, 以脾为制水之脏, 此三脏不仅其气血水互动的功能失常, 而且其气血水互生的常态亦失衡。所以要从气血水三分辨治水气病, 关键在于抓住气的功能失常和气的生成失常, 因为二者都会打破血水出入脉管内外的动态平衡, 致使经脉郁滞, 血水内停, 留于肌腠而为水气病。 概括地说, 水气病就是一个气乱血水的过程, 亦即由气分病致血分瘀, 血分瘀至水分肿, 水分肿气分更病的恶性循环过程。所以对该病的治疗, 关键在于如何打破这一恶性循环链, 把握气乱血水的病变环节, 而气血水三分辨证正是从此入手, 针对三分的不通、太过、亏损三种情况, 调和气血水, 从而维持三分的动态平衡。 3 有气分证的病 水气病, 多因大气不转, 阳虚气滞, 营卫俱虚, 气血不足所致。其中出现以心下痞坚为主症者, 称为“气分”。气分证是以上焦心肺为中心的水邪为病。治疗上《金匮》采用“开鬼门”之法, 鬼门即气门, 故重以治气, 用药既有黄芪、白术、大枣、炙甘草之补, 又有麻黄、桂枝、细辛、枳实之通, 且常投以通温兼用的炮附子, 其方有防己黄芪汤、越婢加术 (或加附) 汤、麻黄细辛附子汤、枳术汤。结合临床, 充血性心力衰竭、肺源性心脏病引起水肿者中医辨证多属气分证, 具体用药可益气为主, 辅以利水活血之品。此外, 仲景方防己茯苓汤、越婢汤、越婢加术汤、大青龙汤、小青龙汤、甘草麻黄汤、麻黄附子汤、杏子汤、麻杏薏甘汤、葶苈大枣泻肺汤, 皆可为气分证所用。 “血不利则为水”, 这是对血分病导致水病的著名论断。妇人先经闭而后水肿, 乃瘀血阻滞水道所致, 称为“血分”。但不应局限于月经与水气病的关系, 要扩大血分证的范围, 凡以中焦肝脾为中心的水邪为病皆属血分证。治疗上, 应遵《内经》“去菀陈”之训, 活血化瘀, 《金匮》蒲灰散用蒲黄活血化瘀以利水即是明证。今之肝源性、营养性、内分泌性水肿中医辨证多属血分证,