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三焦与肝硬化腹水 肝硬化和腹部疾病是明末肝硬化的严重并发症，属于中医的“肿胀”范畴。其病因病机复杂, 故临床证候变化多端, 表现为虚实夹杂, 寒热交错, 为“风、痨、臌、膈”四大疑难重症之一。引起肝硬化腹水的病因, 主要有情志所伤, 酒食不节, 劳欲过度, 虫毒侵蚀, 黄疸、积聚日久不愈等。历代医家认为本病的发病机理为肝、脾、肾三脏功能失调, 聚水而胀, 所以治疗多从肝脾肾论治。然臌胀是由多种因素引起, 非肝、脾、肾三脏所能概括。笔者认为本病的病机关键在于三焦决渎无权, 气化失司, 继而影响气、血、水的正常运行, 导致气、血、水相互搏结, 停聚腹中。将肝硬化腹水从三焦论治, 体现了中医整体思辨的优越性, 是一个易于掌握的可取之法, 且临床疗效较好。 1 种功能:以通为用,水谷之道路 《素问·灵兰秘典论》曰:“三焦者, 决渎之官, 水道出焉。”这说明三焦是水液升降出入的通道, 具有疏通水道, 运化水液的功能。一身之水液代谢, 必须以三焦为通道, 以气化为动力, 才能正常地升降出入。三焦水道通利, 则水液运行通畅;若三焦水道不利, 则水液运行受阻, 水液代谢紊乱。若水湿停蓄于腹中, 则形成腹水;水湿不能分利下注, 则便溏或便秘;水不走膀胱, 则尿少, 甚至尿闭;湿从热化, 则烦热口苦;湿热熏蒸胆道, 胆汁外溢, 则皮肤和巩膜发黄;湿热蒙闭清窍或热入心包, 可出现心烦嗜睡, 继而昏迷;湿从寒化, 阳气不运, 则腹胀浮肿倍增, 腹胀便溏, 不欲饮食。另外, 气的运行必须以水液为载体, 湿阻则气滞, 气滞则血瘀。 《难经》曰:“三焦者, 原气之别使也, 主通行三气, 经历于五脏六腑。”《中藏经》又曰:“三焦者……总领五脏六腑、荣卫经络、内外左右上下之气也。三焦通, 则内外左右上下皆通也。其于周身灌体, 和调内外, 荣左养右, 导上宣下, 莫大过于此也。”这说明了三焦又是气机升降出入的通道、气化之场所, 具有主持诸气、总司人体气化的功能。一身之气, 是通过三焦输布到五脏六腑, 充沛于全身的, 人体的气化必须依赖三焦通畅才能实现。三焦为六腑之一, 故三焦的功能特点为“以通为用”。若三焦壅塞不通, 上下出入之机闭塞, 气滞不通, 则津液运行障碍, 停聚于腹中而成腹水;气滞湿阻, 升降失司, 浊气充塞, 则出现胸胁满闷, 不思饮食;气为血之帅, 血为气之母, 气滞则血瘀, 瘀血积于肝脾, 则肝脾肿大, 两肋刺痛;瘀血阻于络脉, 则皮下瘀斑、出血, 或肝掌;瘀血积于经脉, 则腹壁青筋暴露, 或食道静脉曲张。《金匮要略》曰:“血不利则为水。”瘀血阻于肝脾络脉, 隧道不通, 致水气停蓄, 而成血臌。 《难经·三十一难》曰:“三焦者, 水谷之道路。”《素问·六节藏象论》曰:“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者……名曰器, 能化糟粕, 转味而入出者也。”《灵枢·营卫生会》篇进一步指出:“人受气于谷, 谷入于胃……三焦之所出, 上焦出于胃上口, 并咽以上贯膈而布胸中……中焦亦并胃口, 出上焦之后, 此所受气者, 泌糟粕, 蒸津液, 化其精微, 上注于肺脉乃化而为血, 以奉养生身……下焦者, 别回肠, 注于膀胱而渗入焉。”由《内经》、《难经》的论述可见三焦亦为谷道, 具有传化饮食水谷、化生气血之功用。若三焦谷道失调, 则水谷精微不能运化输布, 气血生化乏源, 不仅脏腑、经络、四肢、百骸失于濡养, 肝脏本身也失去滋养, 体积缩小, 硬度增加, 肝血不足, 无以相济肾阴, 终致肝肾两虚。气虚推动无力, 津液不得输化, 则聚湿为水;气虚使血行不畅而凝滞, 则形成瘀血。 综上所述, 肝硬化腹水的形成与三焦的生理功能、病理变化密切相关。三焦为水液、气、水谷的通道, 三焦功能正常则气、血、水运行有常, 否则气虚、气滞、血瘀、水停等病理机转出现, 产生疾病。肝硬化腹水从三焦论治是根据三焦是水、谷、气道这一功能特点和肝硬化腹水与气、血、水三者关系密切的病变因素而确定的。 2 疏利三焦,调畅三焦 肝硬化腹水乃气、血、水互结为患。三者互为因果而形成恶性循环, 以致正气日衰, 臌胀日甚。如《医门法律·胀病论》曰:“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”腹水是肝硬化腹水最突出、最主要的证候, 而腹水的形成机理, 以气滞血瘀为本, 水停为标。气滞血瘀又以气滞为先导。化瘀是利水的关键, 行气又是化瘀的关键。行气要从上、中、下三焦同时着手。所谓:“大气一转, 其气乃散。”三焦, 是上焦、中焦、下焦的合称。《医学传真·三焦》云:“三焦者, 上中下少阳之气所主也。”三焦总司诸气之转枢, 转枢利则气机和, 水火气机得以自由升降, 故“上焦如雾, 中焦如沤, 下焦如渎”各司所能, 上中下三焦气机得以宣通, 三焦水道通畅, 则津液得下, 腹水自除。故治疗臌胀, 应疏利三焦, 调畅三焦气机, 三焦气机得以调