配合比设计委托单.docxVIP

配合比设计委托单 委托编号：2023- 口有见证送检 口普通送检 口监督送检 工程名称 监督编号 委托单位 委托人 联系电话 见证单位 见证人 联系电话 监督单位 工程部位 样品处置 不退样 项目 口混凝土配合比 设计依据 《普通混凝土配合比设计规程》JGJ55-2011 《普通混凝土拌合物性能试验方法标准》GB/T50080—2016 《普通混凝土力学性能试验方法标准》GB/T50081—2019 口砂浆配合比 设计依据 《砌筑砂浆配合比设计规程》JGJ/T 98-2010 《建筑砂浆基本性能试验方法标准》JGJ/T70—2009 样品数量 A混凝土配合比：水泥50kg,砂80kg,碎石120kg,外加剂等材料适量（使用外加剂、掺合料时，请注明品种名称并提供使 用说明书） B砂浆配合比：水泥砂浆配合比：水泥10kg,砂40kg；混合砂浆配合比：水泥10kg,砂30kg,石灰膏10kg；外加剂等其 他材料适量，并请注明品种，提供使用说明书。 混 凝 ± 配 合 比 序 号 配合比类型 设计强度 等级 坍落度 （mm） 水泥 砂 碎石 生产厂家 （品牌） 品种 强度等级 种类 产地 品种 规格（mm） 产地 1 2 3 外加剂 名称 掺合料 名称 二维码 组号 样品 编号 砂 浆 配 4 比 序号 配合比类型 设计强度 等级 稠度 水泥 砂 石灰膏 生产厂家 （品牌） 品种 强度等级 种类 产地 1 2 3 外加剂 名称 掺合料 名称 二维码 组号 样品 编号 收款金额 组 元 收样日期20 年 月 日 收费人 收样人 备注 说明：1、委托方确认检测项目、保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。 2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送样的真实性负责，如实签名。 3、检测单位保证检测的公正性，对委托方提供的样品及其有关资料保密。 地址： 邮编： 电话： （收样室）、 （传真）