浅谈循证医学指导下妇科肿瘤面临的问题与挑战课件.pptxVIP

浅谈循证医学指导下 妇科肿瘤面临的问题与挑战 再没有比武断地用以下三种推论方式更糟糕， 因为是前辈说的，所以是正确的； 因为是习惯做法，所以是正确的； 因为是普遍信念，所以是正确的。 －－－罗杰.培根 1. 临床实践中防治性问题: Ø 早期子宫内膜癌术中是否都要切除后腹膜淋巴 结？范围？ Ø 子宫内膜异位症的治疗：手术？药物？综合？ 规范？ Ø 葡萄胎清宫前后是否都需要进行预防性化疗？ 一、提出问题 临床医生日常工作中遇到的各种问题 新药或新疗法不断出现 –是否比常规的或老药的效果好？疗效多大把握度？ –是否有真实的效果？证据确凿吗？ –不良反应有哪些？危害多大？是否利大于弊？ –病人能否承担(包括经济负担)？ –有无更合适于病人实际情况的办法？ 医疗纠纷和医疗保险： 病人在治疗过程中或治疗后出现的问题： – 是否医生用错了方案、药物、剂量？ – 是否药物副作用、手术并发症？ 2.诊断性问题: –细胞学、醋酸法、液基细胞学检测筛查宫颈癌 的敏感性、特异性？成本？ –输卵管造影(HSG)、腹腔镜及阴道超声输卵管显 影诊断的准确率，敏感性，特异性？ 3.预后性问题： –妇科恶性肿瘤新化疗方案的5年存活率？ 传统医学实践模式： –医学基本理论知识、临床经验，结合病人临床特点，相关实 验室检查，对病人作出诊治决策--定程度“循证”。 . 同一疾病自然病程的不同阶段 . 同一疾病不同个体的疾病严重程度 . 疑难疾病 . 诊治条件，经治医师水平 –如仍有问题： ? . 请教上级医生，会诊 解决的办法(1) –如仍有问题： ? 解决的办法(2) . 查找资料(证据) 类 性质 种类 存在问题 一次 据、 始证 原始研 究获得 的证据 基础、临床、流行病学： 随机对照试验(RCT) 队列研究(cohort study) 病例对照研究(case-control study) 无对照研究(uncontrolled study) 个案研究(case report) 小样本RCT可能存在I、 II型错误，使结论不 可靠,对同一问题的 研究得出不同的结果 多因素治疗的评价需 大规模RCT，耗人力、 物力、财力和时间 二次证 据 对一类 证据综 合分析 的证据 系统综述(SR) 荟萃分析(Meta-analysis) 卫生技术评估 综述 指南 什么是循证医学的证据? 医学基础学科和以病人为中心的临床研究的结果 证原据 型 循证医学的基本概念 EVIDENCE BASED MEDICINE，EBM 定义: 用当前最好的证据对个体病人作出决策 Ø要求：个人的临床技能与最好的可利用的来源 于临床研究的最佳证据结合 Ø核心：最佳的证据 二、检索证据--证据来源：国内 p相关期刊 p电子检索数据库 . 中国生物医学文献数据库(CBM) . 中国学术期刊网(CNKI) . 维普数据库(VIP) . 万方数据库 p其他 – 中国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBM/CCD) 网址： http：// 国外期刊数据库 uMEDLINE、EMBase uCochrane图书馆(Cochrane Library；CL) • 临床疗效研究证据的较好来源。SR摘要免费查阅 ,网址： uWHO 生殖健康图书馆(RHL)： –主要收集适用于发展中国家妇产科临床医生实 践中常见问题解决办法 查找证据的原则 . 按证据级别由高到低 系统评价 队列研究 病例对照 病例系列 个案报道 专家意见 动物实验 A 1 B 2 3 C 4 D 5 临床证据级别 体外实验 随机对照RCT 作者 年 代 例 数 期 别 结论 Ben- Shachar 200 5 349 G1 切除者生存率高 Vissa 200 3 111 I期 全切5年生存率89%， 全切＋淋巴清除93%, 无差异 Zuurend onk 200 6 335 I期 淋巴切除与否5年生存 率相似 内膜癌术中后腹膜淋巴清除 三、检出证据真伪及质量的判断—评价证据原则 p真实否？ -科学性评价:是否真正随机 p有效否？ -重要性评价:临床/统计学意义 p适用否？ -实用性评价:是否可行 ü 宫颈癌疫苗： –双盲RCT(552人)比较4价HPV6/11/16/18-L1病毒样颗粒疫苗 与安慰剂：试验组HPV6/11/16/18相关病变发病率降低 90%(95%CI 71%-97%, P0.0001) Lancet Oncol. 2005 May;6(5):271-8 ü 宫颈癌化疗：顺铂与顺铂+紫杉醇 • RCT： Ⅳb期宫颈癌4周期后，联合组生命质量降低率单用 顺铂(38%vs53%, P0.05) Gyn