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机械通气治疗呼吸衰竭患者的临床研究 近年来，机械通气（mv）治疗呼吸衰竭救了许多患者的生命，但由于呼吸器相关肺炎（vap）的出现，脱落变得困难，威胁到患者的生命。通常认为口咽部定植菌吸入是发生VAP最主要的发病机制, 但对口咽部定植菌来源不甚了解。近年来国外研究显示, 胃腔内细菌的逆向定植可能是口咽部致病菌定植的重要途径之一。研究胃腔定植菌迁移与VAP发生的相关性, 为减少胃食管反流、误吸及减少H2受体阻断剂或胃酸抑制剂应用, 减少细菌的繁殖, 降低VAP的发生提供依据。 1 细菌分离和测定 1.1 研究对象 对2002年11月至2003年11月我科呼吸重症监护病房 (RICU) 中机械通气66例次患者进行研究。男性40例次, 女性26例次, 年龄14~82岁, 平均 (60.47±16.96) 岁。筛选出VAP患者32例次, 男性18例次, 女性14例次。基础疾病包括COPD 10例次, 有机磷中毒2例次, CO中毒2例次, 格林-巴利3例次, 重症肺炎2例次, 脑梗死1例次, 冠心病合并糖尿病5例次, 多形性红斑并ARDS 1例次, 肺栓塞2例次, 高血压脑病3例次, 重症哮喘1例次。患者均因呼吸衰竭行机械通气治疗。 1.2 标本的采集 1.2.1 胃液的采集 MV后48小时、1周、2周的晨起, 经鼻胃管抽取空腹胃液2 ml, 置于灭菌采样瓶, 标本以4区划线法接种于血平板和麦康凯平板内, 胃液的标本在细菌接种的同时作pH测定。 1.2.2 咽拭子标本 咽拭子采样于MV后48小时、1周、2周的晨起。取样前嘱患者用生理盐水漱口两次, 采集的标本插入Stuart运输培养基立即送检, 4区划线法接种于血平板及巧克力平板内。 1.2.3 下呼吸道分泌物的采集 以灭菌的防污染双套管保护性毛刷 (PSB) 。远端开口加聚乙二醇栓塞2~3 cm, 直接经气管插管缓慢插入, 掌握合适的插入深度 (经鼻气管插管者约30~50 cm, 气管切开者约20~40 cm) , 遇有阻力无法再深入时, 伸出毛刷涮取分泌物, 缩回、退出毛刷。在无菌操作台上, 用75%乙醇纱布擦拭消毒PSB外壁及远端, 待乙醇干后将毛刷伸出放入盛有1 ml无菌生理盐水的试管中, 用力摇动至少60秒, 以便使毛刷上所有的分泌物悬浮于盐水中制成原液, 原液按10倍梯度制成稀释液3倍以上, 然后从原液及各稀释液中分别取出0.1 ml接种于血琼脂、麦康凯培养基上。同时采集了气囊上滞留物, 呼吸管路的标本进行细菌培养。标本于30分钟内接种于血平板、麦康凯平板, 35 ℃培养18~24小时, 选择可疑菌落鉴定, 观察细菌生长情况。采用API细菌鉴定系统 (法国生物梅里埃公司) 。 1.3 VAP的诊断标准 参照中华医学会呼吸病分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》:使用MV 48小时后, 胸部X线检查显示肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影, 听诊肺部可闻及湿啰音, 经胸部B超及治疗反应等能除外肺不张、肺水肿等;同时具备下列条件之一者:①白细胞超过10.0×109/L;②体温37.5 ℃以上;③呼吸道有脓性分泌物;④从支气管分泌物中分离出现新的致病菌。 1.4 统计学方法 计量资料做t检验, 以均数±标准差 (xˉ±sxˉ±s) 表示;计数资料用χ2检验。所有的数据均采用SPSS 11.0统计软包处理。P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 革兰阴性杆菌常见的革兰阳性菌种 从32例次VAP患者的胃液、口咽部及下呼吸道288份标本中共分离出致病菌248株, 其中革兰阴性杆菌占79.8%, 革兰阳性球菌占12.1%, 真菌占8.1%。在革兰阴性杆菌中以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和大肠埃希杆菌多见, 前3位致病菌占检出总菌数的百分比依次为:铜绿假单胞菌34.7%, 鲍曼不动杆菌23.8%, 大肠埃希杆菌9.3%。288份样本中39份检出两种致病菌, 14份检出3种致病菌, 9份为细菌和真菌混合感染。 2.2 微生物检出量 96份胃液检出致病菌69株, 96份咽拭子检出75株;96份下呼吸道分泌物检出97株 (包括混合感染菌株) 。15份胃液、13份下呼吸道分泌物检出两种微生物;8份下呼吸道分泌物检出3种微生物。3种标本均以革兰阴性杆菌最常见。其中胃液50/69株, 达72.5%;口咽部66/75株, 占68.8%;下呼吸道82/97株, 占84.5%。胃液中肠杆科细菌 (包括大肠埃希杆菌、克雷白杆菌、产气肠杆菌) 14株 (20.3%) , 铜绿假单胞菌21株 (30.4%) , 鲍曼不动杆菌16株 (23.2%) ;在下呼吸道铜绿假单胞菌为36株 (37.1%) , 鲍曼不动杆菌23株 (23.7%) 。提示铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌已成为RICU中VAP主要致病菌, 特别是在较